GRAAL 2007

ABSTRACTS DU COURS GRAAL 2007

24 mars 2007 - MARSEILLE


Sommaire

  1. Fixation des transplants par système TLS : M. Collette

  2. Les visées : X. Cassard

  3. Les doubles faisceaux : J.P. Franceschi

  4. La navigation : P. Colombet

  5. Apport des biocomposites pour les fixations : H. Robert

  6. Les gestes associés : P. Furno

  7. Reste-t-il une place pour le KJ en 2007 ? L. Barba

  8. Bio-Mécanique : J.R. Robinson



FIXATION DES IMPLANTS PAR SYSTEME TLS

Docteur COLLETTE - Bruxelles

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Malgré son caractère peu invasif, l'utilisation des tendons de la patte d'oie dans la reconstruction du ligament croisé antérieur ne s'est pas généralisée principalement en raison de certains problèmes techniques qui jusqu'à présent paraissent incomplètement maîtrisés.

Il s'agit essentiellement des problèmes relatifs aux techniques de fixation des greffes qui paraissent techniquement plus délicates, moins fiables et éventuellement moins efficaces que les techniques de fixation des greffes de tendon rotulien.

Le système TLS constitue un nouveau concept d'utilisation du demi-tendineux prélevé isolément, visant à répondre aux principaux griefs dont les techniques classiques font toujours l'objet aujourd'hui.

Le concept TLS repose sur trois principes fondamentaux :

Le mode de préparation de la greffe.

Un seul tendon est prélevé (généralement le demi-tendineux, parfois le droit interne).

On en fait une boucle courte, fermée, à quatre ou cinq brins dont les avantages mécaniques sont considérables comme en témoignent les résultats des tests réalisés en laboratoire de mécanique.


Le creusement des logettes osseuses.

Au lieu de percer les tunnels osseux de part en part à un diamètre élevé imposé par le calibre de la greffe, on économise au maximum le tissu osseux en creusant des logettes osseuses de volume réduit destinées à héberger uniquement les extrémités de la greffe. Celle-ci ne passe donc plus par le tunnel osseux lui-même mais par la voie d'abord antéro interne.


Le mode de fixation de la greffe

Au lieu d'utiliser le tendon lui-même pour assurer la fixation des 2 à 3 cm intra-articulaires qui remplacent le ligament croisé antérieur, le système TLS utilise des bandelettes de suspension textile qui se prêtent particulièrement bien à la fixation par vissage. Ce dispositif permet donc ,non seulement d'économiser du tissu tendineux , mais aussi de fixer la greffe de façon particulièrement performante sur le plan mécanique, à proximité du site d'insertion naturelle du ligament croisé antérieur.

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Les Visées dans la ligamentoplastie du LCA

Xavier CASSARD (Toulouse)

L'aspect le plus déterminant dans le succès ou l'échec d'une ligamentoplastie du croisé antérieur est sans doute le positionnement des sites d'insertion de la greffe tant au fémur qu’au tibia. Aujourd'hui, en routine, la réalisation de nos tunnels repose sur une appréciation par le chirurgien des sites d'insertion sur des critères d'anatomie arthroscopique.

Nous allons voir qu'une somme de connaissances théoriques et de choix technique permettent de s'approcher le plus souvent d'un positionnement satisfaisant de nos tunnels.

Rappel anatomique :

Le LCA s’insère au fémur sur la face axiale du condyle latéral, sur une aire d'insertion de forme  ovale.

L'insertion au tibia s'effectue en avant et en dehors de l’épine tibiale médiale sur une aire d'insertion plus etendue.

Notions d’isométrie :

L’isométrie est l'absence de modification de distance, lors des mouvements de flexion extension du genou, entre les points choisis. La recherche de cette isométrie est déterminante pour obtenir une diminution des contraintes sur la greffe et sa fixation.

C’est le choix de l'insertion fémorale qui va influer le plus sur l’isométrie. Une insertion trop antérieure va entraîner une détente de la greffe en extension et une élongation lors de la flexion du genou. Une insertion trop postérieure va entraîner le phénomène inverse.

Repères arthroscopiques :

Le tunnel fémoral. Nous verrons sur les vues arthroscopiques qu’il est nécessaire de visualiser la limite postérieure de l'échancrure intercondylienne afin d'obtenir le tunnel le plus postérieur possible sans effondrer la cortical postérieur. Dans le plan frontal le point se situe à la jonction de la face axiale du condyle et du toit de l'échancrure.

Le tunnel tibial. Le positionnement tibial est plus simple avec des repères anatomiques plus facilement identifiables : l'épine tibiale médiale et le plus souvent la présence de fibres restantes du LCA.

Les choix techniques :

Nous verrons qu'il est possible de réaliser des tunnels de dehors en dedans ou de dedans dehors, un tunnel fémoral dépendant du tunnel tibial ou des tunnels des indépendants. Ces choix seront guidés soit par l’habitude de chacun, soit par les moyens de fixation, soit par le type de viseur disponible, soit enfin par un mode de détermination des points recherchés.

L'obtention de résultats satisfaisants dépend donc d’une meilleure connaissance de l'anatomie fonctionnelle du LCA, du respect de l'isométrique. Il n’existe cependant pas de règles totalement reproductibles automatique ni de viseur « magique ». La chirurgie assistée nous apportera sans doute à l’avenir une solution.

Le positionnement des tunnels doit être adapté à la forme et à la taille de chaque genou. C'est en recherchant l'anatomie que l'on obtient un résultat isométrique satisfaisant.



LES DOUBLES FAISCEAUX

JP. Franceschi, A. Sbihi


Devant l’anatomie multifasciculaire du LCA et la laxité rotatoire résiduelle des techniques classiques nous proposons une réparation plus proche de l’anatomie normale de façon à mieux corriger la stabilité antéro-postérieure et rotatoire. La reconstruction 2 faisceaux du ligament croisé antérieur assure une biomécanique propre à chaque implant et se rapproche de la physiologie. Théoriquement, une reconstruction du LCA en deux faisceaux distincts a plusieurs avantages que la technique classique qui reconstruit un seul faisceau ; aussi bien au niveau morphologique que fonctionnel. Ce principe de reconstruction se réalise sous arthroscopie et reprend une démarche proche de la technique couramment utiliser.

Le prélèvement des tendons de la patte d’oie (gracilis et semitendinosus) représente un temps capital. Il conditionne la bonne qualité des greffons. La préparation de l’échancrure permet le nettoyage la face axiale du condyle externe ; il est capital de bien visualiser la région « over the top » et de délimiter le cadran 9h-12h pour un genou droit (ou 12h-15h pour un genou gauche).

Sous contrôle arthroscopique le viseur fémoral est introduit par la voie arthroscopique antéro-interne. Le point fémoral du tunnel antéro-médial est proche du toit de l’échancrure inter-condylienne, 5 à 10 mm en avant du bord postérieur du condyle externe. Il se situe  à 13h  pour un genou gauche et à 11h pour un genou droit. Le point fémoral du tunnel postéro-latéral est situé en avant du précèdent ; à 14h pour le genou gauche et à 10h pour le genou droit.

Sous contrôle arthroscopique le viseur tibial est introduit par la voie arthroscopique antéro-interne. Le point tibial du tunnel postéro-latéral est situé juste en regard de l’épine tibiale antéro-latérale. Le point tibial du tunnel antéro-médial est situé en avant du sommet des deux épines tibiales a mi distance entre l’épine antéro-médiale et antéro-latérale et 8mm en avant du point de sortie du la broche postéro-latérale.

Après mise en place des différents fils de traction pour positionner les greffons,  le greffon postéro-latéral est passé en premier à travers les tunnels tibiaux et fémoraux. La fixation fémorale est corticale. Le greffon antéro-médial est passé en second et sa fixation est identique.

La fixation tibiale débute, par le greffon postéro-latéral ; cette fixation se fait sur un genou proche de l’extension. On réalise ensuite la fixation du greffon antéro-médial ; le genou étant à 90° de flexion.

La réalisation d’un double forage fémoral et tibial allonge le temps opératoire et génère un épanchement post-opératoire plus important nécessitant un drainage articulaire systématique. Des difficultés peuvent être rencontrées lors du placement des greffons si l’on ne respecte pas scrupuleusement  l’ordre de passage. De même la fixation fémorale est difficilement réalisable par des vis d’interférences pour des raisons d’encombrement.

Les différents contingents du ligament croisé antérieur et leur fonction ont fait l’objet de nombreuses études. Le faisceau antéro-médial contrôle la stabilité en extension et la stabilité antéro-postérieure du genou en flexion. Le faisceau postéro-latéral contribue à l’action de son homologue antéro-médial avec une composante supplémentaire due à sa situation : la stabilité rotatoire sur le genou en flexion.

  Au vu de l’anatomie multifasciculaire du LCA et la laxité rotatoire résiduelle des techniques classiques nous proposons une réparation plus proche de l’anatomie normale de façon à tenter de mieux corriger la stabilité antéro-postérieure et rotatoire. Cette technique ne pourra être validée qu’après des travaux scientifiques comparatifs avec les techniques usuelles.



NAVIGATION : L’AVENIR DE LA RECONSTRUCTION DU LCA ?

LA NAVIGATION

Ph.  Colombet


L’assistance informatique à la reconstruction du ligament croisé antérieur est une réalité clinique depuis les travaux de Remi JULLIARD en 1998. Cette technique suscite cependant encore quelques interrogations au premier rang desquelles : pourquoi naviguer les reconstructions du croisé antérieur ?

- La première raison est d’améliorer notre technique opératoire. En effet nos résultats sont certes très convenables cependant entre 14 et 30 % des patients, selon les auteurs, conservent un test du pivot shift ébauché. Ceci témoigne de l’insuffisance du résultat anatomique de nos reconstructions. La raison principale de cet échec est liée comme le précise C. Harner au mauvais placement  du tunnel fémoral. La navigation va donc nous aider à optimiser  la position des tunnels, en guidant leurs réalisations afin de réduire l’anisométrie. Cela permet également de prévoir les conflits avec l’échancrure et en particulier avec le condyle latéral mais aussi d’améliorer la qualité des fixations. Enfin  elle permet de guider les reconstructions des freins secondaires médiaux et latéraux.

- La deuxième raison est de mieux connaître nos laxités. Les mesures objectives que nous pouvons réaliser restent bidimensionnelles et négligent complètement l’aspect rotatoire de la laxité. La navigation est le premier outil permettant une mesure objective de la composante rotatoire couplée à la translation dans le tiroir antérieur et le test de Lachman.  Elle permet surtout de mesurer la rotation survenant au cours du test du pivot shift, seul test global reproduisant le mouvement d’instabilité ressenti par le patient. Ces mesures objectives permettent tout d’abord de mieux évaluer le résultat immédiat post reconstruction et vont permettre de faire des analyses comparatives des différentes techniques. Ces mesures vont permettre également de démembrer les laxités, ce qui pourrait conduire à une réponse chirurgicale plus adaptée  permettant d’abandonner la chirurgie du « prêt-à-porter » pour proposer une chirurgie « sur mesure ».

- La dernière raison de naviguer est d’apporter une réponse à l’autorité sanitaire, aux assurances, aux patients et à leurs avocats concernant l’évaluation de nos pratiques et leur efficacité. Ce système produit des documents qualité nécessaires à l’obtention d’accréditation.

De quels outils disposons nous  pour cette navigation ? Le logiciel ACL logic KOALA® de la société PRAXIM Medivision utilise un système de localisation par rayons infra rouges de capteurs réfléchissant appelés Rigid Body fixés au fémur et au tibia. Ce logiciel est modulable et permet de « customiser » cet outil en fonction des nécessités lésionnelles mais aussi des différentes écoles orthopédiques. L’ancillaire reste simple avec des Rigid Body fémoraux et tibiaux fixés par clou  triangulaire uni cortical représentant une fixation mini invasive  sécurisée. S’ajoutent un calibreur, un palpeur muni de réflecteurs et de guides qui peuvent être fixés soit sur les viseurs fémoraux ou tibiaux  soit directement sur le moteur de perçage. Après une phase de calibrage, on procède au relèvement de certaines références tibiales et fémorales puis à l’enregistrement du mouvement de flexion extension. Sous contrôle arthroscopique, on va ensuite réaliser un relèvement des surfaces d’ancrage tibial et fémoral du ligament rompu par la technique du Bone Morphing®.

On va pouvoir dés lors réaliser 4 tests de mesure de laxité: Le tiroir antérieur à 90°, la mesure de la stabilité médio latérale, le test de Lachman à 20° , et le test du pivot shift. L’écran affiche les données recueillies sur chaque compartiment en terme de translation et de rotation avec en supplément pour le test du pivot shift : un index T/R, On passe ensuite aux étapes de Planification et de Navigation proprement dites. La planification c’est la programmation virtuelle du positionnement des tunnels. L’ordinateur propose une cartographie avec des courbes de niveau d’anisométrie sur la face médiale du condyle latéral et affiche la courbe d’anisométrie obtenue qui  peut être idéale lorsqu’elle est plate ou simplement favorable lorsqu’elle est décroissante et enfin défavorable lorsqu’elle est croissante. On peut également obtenir, après réalisation d’une flexion-extension, les éventuels contacts ou conflits que l’on peut avoir avec l’échancrure inter condylienne. On passe alors à la réalisation des tunnels appelée Navigation. Elle peut se faire soit en naviguant les guides de perçage soit en navigant directement le moteur.

Pour la reconstruction des freins secondaires, le principe reste identique, On obtient alors des courbes d’anisométrie qui permettent de choisir le meilleur emplacement possible pour le point fémoral. De ces cas, on peut également réaliser un guidage de la réalisation des tunnels osseux ou des points d’ancrage.

Une fois les différentes reconstructions réalisées, on peut refaire les tests de laxité et avoir immédiatement le résultat obtenu sur la laxité entre.  le système permet d’éditer  un rapport complet avec les différents résultats obtenus et les caractéristiques de la reconstruction. Ultérieurement on peut éditer des courbes de laxité et recueillir des datas pour la réalisation d’études statistiques.


Qu’avons nous appris durant 3 années de navigation?

Nous avons réalisé 162 reconstructions mono faisceau naviguées depuis septembre 2003. Le temps additionnel a été en moyenne de 23 mn ( 55 mn en moyenne pour une navigation contre 32 mn pour une chirurgie standard) l’addition de la navigation n’a nécessité aucun changement de la technique de reconstruction. La laxité mesurée au cours du test de Lachman a été : en translation 14,57mm+ 4.16 pour le compartiment médial et 18,4mm + 4.37 en latéral. La rotation couplée était de 13,84° + 4.8. Nous avons comparé ces mesures à celles relevées avec le KT1000 30 lb. Il y avait une différence significative pour la translation du compartiment médial mais pas pour le latéral. On peut donc dire que la mesure de la translation au KT1000 30 lb est fiable. Les mesures réalisées avec le système Telos se sont avérées très significativement différentes. Au cours du Pivot Shift la translation moyenne a été de 18mm + 4 et la rotation de 25° + 7 avec un index variant de 0,25 à 0.86 (moyenne 0.52). L’anisométrie moyenne que nous avons obtenue en fin de reconstruction a été de 1,87 mm + 1,3. Nous avons relevé la variation de l’anisométrie en fonction du point horaire du tunnel Fémoral. A 11 h l’anisométrie moyenne était de 4mm, elle passait à 6,6 mm à 10h et à 9,3 à 9h. Il apparaît donc souhaitable dans les reconstructions simple faisceau de se rapprocher de la position à 11h pour conserver un bon contrôle de la translation. En regard des mesures post reconstruction, pour le test de Lachman nous avons amélioré de 85,8% la translation et seulement de 62% la rotation couplée. Lors du test du Pivot Shift la translation était réduite à 5,66 mm+ 3,2 et en rotation 9,5°+ 6.5. Douze patients avaient une rotation résiduelle supérieure à 15°. L’index T/R moyen a été réduit à 0,13, ce qui confirme le meilleur contrôle de la translation que de la rotation. On a pu  observer que lorsque la rotation est élevée initialement, elle le reste. On peut toutefois se demander si les patients qui conservaient une rotation de 20° et plus auront un échec. Nous avons mené différentes études en comparant des reconstructions mono faisceau a des reconstructions anatomiques à deux faisceaux. Nous avons obtenu un meilleur contrôle significatif de la rotation avec les reconstructions anatomiques. Des travaux similaires sont en cours avec les ténodéses latérales qui ne semblent pas avoir d’effet anti rotationnel.

La navigation est simple à mettre en œuvre, sécurisée et fiable. Elle sera la clé de l’évolution des techniques de reconstructions en permettant une approche plus personnalisée. C’est un nouvel outil de diagnostic et de recherche pour évaluer les différentes laxités du genou, pour mieux comprendre le comportement de nos greffes, pour détecter les lésions des freins secondaires et pour comparer les techniques. Nul doute que l’évolution vers des Rigid Body non fixés à l’os en fera un outil déterminant pour le suivi de nos patients. Ce système représente une nouvelle fenêtre ouverte sur le genou qui donnera un meilleur jour sur cette pathologie et permettra son évolution, comme l’a permis il y a quelques années l’arthroscopie.



Intérêt des vis bio composites dans les plasties du genou

Henri Robert

C. H. Nord Mayenne

53100, Mayenne

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La qualité  de l’ancrage d’une plastie du ligament croisé antérieur ou postérieur  est fonction du type de greffe (tendon rotulien, ischio-jambiers, tendon quadricipital, allogreffe) et du type de fixation anatomique (vis, Rigidfix®, Transfix®…) ou non anatomique (Endobutton®, agrafes….).

Pour Hulstyn (1) la meilleure résistance à l’arrachement est assurée par une interface baguette osseuse-tunnel osseux, bloquée par une vis d’interférence, comme dans les plasties de type Kenneth -Jones.

Dans la fixation os-tendons ischio-jambiers, le problème de la fixation mécanique primaire reste à résoudre. Celle-ci doit être suffisamment résistante et rigide en attendant la fixation biologique dans les tunnels. La fixation intra tunnelaire nécessite au moins 12 semaines [Pinczewski(2), Weiler(3)] mais est vraisemblablement plus tardive [Ishibashi(4), Robert(5)], elle est accélérée par une fixation anatomique par  vis[Weiler(3)].

Brand (6) a montré la bonne résistance à l’arrachement d’un certain nombre de fixations, dont les vis d’interférence, y compris avec des autogreffes de tendons de la patte d’oie, mais ce test d’arrachement ne reproduit pas les conditions habituelles d’une plastie en post-opératoire. Les tests sous charges cycliques reproduisent une rééducation agressive ou certains gestes de la vie courante et ils sont défavorables aux vis. Il se produit un glissement de la greffe préjudiciable à la stabilité [Giurea(7)] sauf dans le système TLS [Collette (8)]. Certains paramètres peuvent avoir une influence sur la stabilité du montage : la longueur et le diamètre de la vis [Harvey(9), Weiler(10)], la qualité osseuse [Brand(6)].

La plastie  se fixe secondairement aux parois du tunnel par l’intermédiaire de fibres de Sharpey (« fixation indirecte ») et au pourtour de l’entrée articulaire du tunnel (« fixation directe ») [Benjamin(11), Weiler(10)].

 L’interface tendon-os est d’abord fibro-vasculaire puis collagènique, de l’os néoformé est visible au bout de quelques semaines, parfois une zone fibro-chondrale est visible comme dans les fixations directes.

 L’intégration tendineuse est très variable selon l’environnement (type de fixation, tension sur la greffe, remplissage du tunnel…), les zones et probablement les individus. L’absence d’intégration par fixation défaillante peut être une des causes d’échec des plasties [Ishibashi(4), Song(12)].

Les vis métalliques ont été largement utilisées à partir des années 90  [Kurosaka (13)], elles ont été progressivement remplacées par des vis en polymère d’acide glycolique (PGA) puis actuellement en polymère d’acide lactique (PLLA). Les vis métalliques avaient 2 inconvénients : difficultés d’ablation en cas de reprise et gène à la lecture des IRM en raison des artéfacts. Les vis en PGA ont une résorption rapide conduisant à des phénomènes locaux de synovite [Edwards(14), Barford(15)] et à une absence de repousse osseuse [Böstman(16)] ; ce matériau est aujourd’hui abandonné dans la composition des vis d’interférence. La résorption du PLLA conduit à une fragmentation du matériel puis à la libération de gaz carbonique  et d’eau. Le relargage de particules acides peut entraîner une réaction d’ostéolyse locale plus ou moins sévère notamment si les capacités macrophagiques locales sont débordées. [Weiler (10)]. Ces réactions avec le PLLA sont beaucoup moins sévères et précoces qu’avec le PGA. [Bostman(16), Weiler (10)].

 L’intérêt théorique d’un matériel résorbable est d’être progressivement substitué par de l’os, mais à notre connaissance aucune observation de vis d’interférence en PLLA rapporte un remplacement osseux complet. De nombreux auteurs retrouvent du PLLA encore présent jusqu'à 4 ans dans les reconstructions du LCA avec ces vis [Martinek(17), Radford(18), Morgan(19)], ainsi l’intérêt théorique du PLLA pour les reprises doit être comparé au surcoût. Le PLLA subit une hydrolyse avec relargage d’acide lactique in situ d’ou l’acidification du milieu, ce qui entraine une réaction inflammatoire à l’origine d’ostéolyse et de retard d’intégration [Bergsma(20)]. L’implant en PLLA pur est le siège d’une réaction d’encapsulation précoce.

De nombreux travaux expérimentaux ont démontré les possibilités d’accélérer l’ancrage tendineux grâce à certains facteurs de croissance (BMP-2, TGF-ß1, FGF, PDGF…) inclus dans une matrice ou à la thérapie génique in vivo ou ex vivo. Actuellement, aucun résultat issu d’essai clinique sur ces techniques n’est disponible [Deehan(21)].

A partir de 2000, sont apparues sur le marché des vis composites associant le PLLA et une céramique (ß-TCP, Hydroxyapatite, Carbonate de calcium) pour accélérer leur  résorption. Ces vis doivent malgré tout conserver leur qualités mécaniques jusqu'à la fixation de la greffe.

Il est logique de penser que plus un implant composite se résorbera rapidement sans induire de réaction inflammatoire (à condition que le pH reste neutre), plus rapide sera la repousse osseuse in situ.

Les premières céramiques (hydroxyapatite) dont les propriétés ont bien été étudiées, ont servi de base au développement de substitut de synthèse. Aujourd’hui  elles sont utilisés avec efficacité dans le comblement de cavités osseuses [Bucholz(22), Gouin(23)].

 Les  céramiques ne sont qu’ostéoconductrices, elles servent de tuteur à la recolonisation osseuse. Cette dernière est souvent longue et incomplète [Daculsi(24)] et dépend de la porosité du matériau, de la cristallinité et du contact os-matériau.

 L’ostéointégration commence par une phase de dissolution avec relargage d’ions  calcium et phosphate puis par la colonisation cellulaire et enfin le remodelage.

Plus le matériau est poreux et plus il est rapidement ostéointégré [Chouteau(25)], c’est à dire plus sa fixation biologique secondaire est rapide et de qualité, mais moins sa résistance mécanique et donc sa fixation primaire est bonne [Daculsi(24), Le Huec(26)].

Les  vis composites doivent avoir une résistante mécanique suffisante (fixation primaire) mais également une bonne capacité d’ostéointégration (fixation secondaire), toute la difficulté étant de trouver un bon compromis entre les différents composants.

Lorsque la charge en HA est augmentée, de 0% à 50%, seule la résistance en torsion diminue à partir de 40%, ce qui constitue une valeur seuil [Shikinami(27)].

Lorsque la charge en TCP augmente de 0% à 60%, la densité d’ostéoblastes augmente en proportion, et l’activité collagènique par cellule augmente également. Les vis composites PLLA-βTCP ont une vitesse de résorption plus rapide que celles en PLA pur ; la libération d’ions calcium et phosphate maintient un PH neutre favorable à l’ostéogenèse [Aunoble(28)].

L’application clinique dans les plasties du LCA avec des vis 40% de PLA et 60% de βTCP a confirmé cette intégration osseuse de la vis et l’absence de détente anormale de la plastie dans les premiers mois [Robert(29)].

L’option logique compte tenu de toutes ces informations est de disposer de 2 types de vis : une vis peu chargée en céramique pour les greffes avec baguette osseuse et une vis fortement chargée pour les plasties avec les tendons seuls.


1.Hulstyn M, Fadale PD, Abate J, Walsh WR. Biomechanical evaluation of interference screw fixation in a bovine patellar bone-tendon-bone autograft complex for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1993; 9 : 417-24.

2.Pinczewski LA, Clingeleffer AS, Otto DD, Bonar SF, Carry IS. Integration of hamstring tendon graft with bone in reconstruction of ACL. Arthroscopy 1997; 13: 641-43

3.Weiler A, Hoffmann RF, Bail HJ, Rehm O, Sudkamp NP. Tendon healing in a bone tunnel. Part II: histologic analysis after biodegradable interference fit fixation in a model of ACL reconstruction in sheep. Arthroscopy 2002; 18: 124-35.

4.Ishibashi Y, Toh S, Okamura Y, Sasaki T, Kusumi T. Graft incorporation within the tibial bone tunnel after ACL reconstruction with bone patellar tendon-bone autograft. Am J Sports Med. 2001; 29: 473-9.

5. Robert H, Es-Sayeh J, Heymann D, Passuti N, Eloit S, Vaneenoge E. Hamstring insertion site healing after anterior cruciate ligament reconstruction in patients with symptomatic hardware or repeat rupture: an histologic study in 12 patients. Arthroscopy. 2003;19(9):948-54.

6.Brand J, Weiler A, Caborn DN, Brown CH et al. Graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2000 28 (5):761-74.

7.Giurea M, Zorilla P, Amis A, Aichroth P. Comparative pull-out and cyclic loading strength tests of anchorage of hamstring tendon grafts in ACL reconstruction. Am J Sports Med 1999; 27: 621-5.

8. Collette M, Cassard X, Calas P. Le système TLS: principes de fixation et technique. Rev Chir Orthop 2005 ; 91 ; 4S65

9. Harvey AR, Thomas NP, Amis AA. Th effect of screw length and position on fixation of four stranded hamstring graft for ACL reconstruction. Knee 2003; 10: 97-102.

10.Weiler A, Hoffmann RF, Siepe CJ, Kolbeck SF, Sudkamp NP. The influence of screw geometry on hamstring tendon interference fit fixation. Am J Sports Med 2000. 28: 356-9.

11.Benjamin M, Evans EJ, Copp L. The histology of tendon attachments to bone in man. J Anat 1986; 149: 89-100.

12.Song EK, Rowe SM, Chung JY, Moon ES, Lee KB. Failure of osteointegration of hamstring tendon autograft after ACL reconstruction. Arthroscopy 2004; 20: 424-28.

13. Kurosaka M, Yoshiya S, Andrish JT. A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in ACL reconstruction. Am J Sports Med 1987; 15 (3) 225-29

14. Edwards DJ, Hoy G, Saies AD, Hayes MG. Adverse reactions to an absorbable shoulder fixation device. J Shoulder Elbow Surg. 1994; 3: 230-33

15. Barford G, Svendsen RN, Synovitis of the knee after intra articular fracture fixation with Biofix: report of 2 cases. Acta Orthop Scand 1992; 63: 680-81

16. Böstman O, Paivarinta V, Partio E, Vasenius J, Manninen M, Rokkanen P. Degradation and tissue replacement of a absorbable polyglycolide screw in the fixation of rabbit femoral osteotomies. J Bone Joint Surg 1992. 74-A: 1021-31

17. Martinek V, Seil R, Lattermann C, Watkins SC, Fu FH. The fate of the poly-L-lactic acid interference screw after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2001;17:073-76.

18. Radford MJ, Noakes J, Read J, Wod DG. The natural history of a bioabsorbable interference screw used for ACL reconstruction with a four stand hamstring technique. Arthroscopy, 2005; 21: 707-10

19. Morgan CD, Gehrmann RM, Jayo MJ, Johnson CS. Histologic findings with a bioabsorbable anterior cruciate ligament interference screw explant after 2,5 years in vivo. Arthroscopy 2002; 18: E47

20. Bergsma JE, De Bruijn WC, Rozema FR, Bos RR. Late degradation tissue response to poly( L-lactide) bone plates and screw. Biomaterials.1995;16:25-31.

21. Deehan DJ, Cawston TE. The biology of integration of the ACL. J Bone Joint Surg ; 87-B : 889-95.

22. Bucholz Rw, Carlton A, Holmer R. Interporous hydroxyapatite as a bone graft substitue in tibial plateau fractures. Clin Orthop. 1989; 240: 53-62.

23. Gouin F, Delecrin J, Passuti N, Touchais S et al. Comblement osseux par céramique phosphocalcique biphasée macroporeuse; A propos de 23 cas. Rev Chir Orthop. 1995; 81: 59-65.

24 Daculsi G, Passuti N. Effect of the macroporosity for osseous substitution of calcium phoshate ceramics. Biomatérials. 1990;11:86-87.

25. Chouteau J. Bignon A, Chevassieux P, Chevallier J et al. Culture cellulaire d'ostéoblastes et de fibroblastes sur substituts osseux poreux en phosphate de calcium. Rev Chir Orthop. 2003;89:44-52.

26. Le Huec JC, Schaeverbeke T, Clement D, Faber J. The influence of porosity on mechanical resistance of hydroxyapatite ceramics under compressive stress. Biomaterials.1995;16: 113-8.

27. Shikinami Y, Okuno M. Bioresorbable devices made of forged composite of HA particules and PLLA: basic characteristics. Biomaterials 1999; 20(9): 859-77

28. Aunoble S, Clement D, Frayssinet P, Le Huec JC, Harmand MF. Biological performance of a new TCP/PLLA composite material for applications in spine surgery: in vitro and in vivo studies. J Biomed Mater Res. 2006; 78(2): 416-22

29. Robert H, Bocquet JF, Clement D, Frayssinet P. Influence of an osteoconductive material on tendon graft integration in ACL reconstruction. Clinical, radiological, and histological assessment of 30 ACL reconstructions. Knee Surg Sports Trauma Arthro. Sous presse

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LES GESTES PERIPHERIQUES ASSOCIES A LA RECONSTRUCTION DU LCA DANS LE TRAITEMENT DES INSTABILITE DU GENOU

P. FURNO (Le Chesnay)

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Pour parvenir à un bon résultat dans le traitement chirurgical d’une instabilité du genou par rupture du LCA, il faut que l’intervention parvienne à contrôler les deux composantes antérieure et rotatoire de la laxité. La répartition de ces deux composantes n’est pas homogène. Elle dépend en effet de l’état des formations antéro-latérales qui peuvent avoir été lésés lors du traumatisme ou progressivement distendues dans les lésions chroniques ;certains morphotypes peuvent accentuer la laxité rotatoire, enfin, les lésions méniscales aggravent généralement la laxité et assombrissent le pronostic à long terme. Leur réparation est donc indispensable chaque fois qu’elle possible, de même celle des lésions capsulo-ligamentaire postéro-internes aiguës ou chroniques lorsqu’il en  existe.

            Sila reconstruction de LCA suffit dans un certain nombre de cas à obtenir une stabilité fonctionnelle et objective suffisante, elle doit donc parfois être complété par des gestes périphériques. L’opérateur dispose de trois types de gestes complémentaires qui sont la plastie extra-articulaire de retour externe dont il existe plusieurs versions ou variantes depuis la technique initiale décrite par M. LEMAIRE, la réparation des lésions méniscales, et les gestes de réparation postéro-interne.

            Leurs indications repose sur le bilan clinique, prenant en compte le morphotype, l’importance clinique du ressaut rotatoire en rotation interne, l’existence éventuelle d’un ressaut en valgus extension, la mesure objective de la laxité et le bilan méniscal montré par l’IRM. Le choix entre les variantes techniques applicables aux différentes situations dépend des habitudes et des préférences de chacun. Cependant, lorsqu’il existe une laxité rotatoire importante, une plastie extra-articulaire conventionnelle semble avoir une efficacité mécanique supérieure à celle d’une plastie intra-articulaire à double faisceau.

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Laxité antérieure du genou

 Place du tendon rotulien

Docteur BARBA - Lyon


L’utilisation d’un greffon prélevé aux dépens du tendon rotulien conserve encore des indications, malgré l’engouement plus récent pour des greffes utilisant les tendons des ischio-jambiers.

Quels sont les arguments en faveur de cette utilisation ?

  1. Le prélèvement du greffon tendineux rotulien est facile, le greffon obtenu est toujours de longueur suffisante, son diamètre est parfaitement prévisible et peut être mesuré avant le geste de prise de greffe. Il n’y a pas de déception possible, comme on le voit parfois lors du prélèvement des ischio-jambiers.
  2. Il n’y a pas lieu, comme pour le transplant aux ischio jambiers, de craindre un allongement précoce de la greffe, du fait d’une précontrainte insuffisante.
  3. L’adaptation des greffons osseux est réalisée de façon parfaitement exacte, visant à obtenir une adéquation parfaite avec les tunnels osseux, et un effet press-fit. Cette solidité immédiate a conduit certains à se passer de toute fixation tibiale ou fémorale.
  4. Cette solidité immédiate permet de lever un grand nombre d’incertitudes post opératoires immédiates quant à la tenue du greffon et au type de rééducation post opératoire possible.
  5. La fixation secondaire est obtenue à 6 semaines, ce qui n’est pas forcément le cas des greffons tendineux stricts.
  6. Enfin, l’utilisation des techniques d’endoscopie, le mini abord du prélèvement, le tunnel fémoral borgne, la fixation transversale du greffon osseux tibial et/ou fémoral ont permis de diminuer de manière considérable la morbidité post opératoire, les douleurs induites, la durée d’hospitalisation (2 à 3 jours actuellement).
  7. La validité de cette technique opératoire n’est pas contestable, certains pensant que le tendon rotulien reste le Gold Standard des greffons.

Inconvénients du tendon rotulien :

  1. Le risque de syndrome rotulien ou de tendinopathie rotulienne n’est pas nul. Il doit cependant être minoré par une rééducation bien conduite. Les antécédents de tendinopathie rotulienne ou les professions exposées constituent cependant une contre indication au prélèvement.
  2. Le cyclope syndrome serait plus fréquent dans les suites de plastie au tendon rotulien. Le positionnement exact du tunnel tibial et la préparation soigneuse de la greffe doivent permettre de l’éviter.
  3. L’impossibilité de réaliser une plastie double faisceau.
  4. Le risque (exceptionnel) de fracture de rotule ou de rupture du tendon rotulien.

Conclusion.

  1. Technique éprouvée qui reste tout à fait d’actualité
  2. Importance majeure de l’habitude du praticien qui permet de réduire ou même de supprimer les complications éventuelles
  3. Dans notre pratique, l’utilisation du tendon rotulien reste la règle dans 85 à 90 % des cas.

L.BARBA


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Groupe d'Etude pour la Chirurgie Osseuse
24, rue de la sinne - B.P. 1232
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Tél. + 33 / 3 89 36 05 32
Fax : + 33 / 3 89 66 46 08
E-mail : info@geco.asso.fr

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