VENUS 2009

ABSTRACTS DU COURS VENUS 2009

4 avril 2009 - LORIENT


Sommaire

  1. Descellements mécaniques glénoïdiens : évaluation, technique, résultats : Ph Sauzières

  2. Est ce utile de moins médialiser une prothèse inversée ? : Ph. Valenti

  3. Intérêt du lambeau de grand dorsal et grand rond dans le rétablissement de la rotation externe d’une prothèse inversée : J. Kany

  4. Prothèse inversée instable : diagnostic, traitement, prévention : Ph. Valenti

  5. Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus ESH : la place du clou TELEGRAPH : Jérôme Garret

  6. Place de l’hemi-arthroplastie dans la traumatologie de l’épaule : J. Kany

  7. Prise en charges des fractures fraîches de l’extrémité supérieure de l’humérus par prothèses inversées Arrow : K. Elkholti

  8. Plaidoyer en faveur du concept d’embase glénoïdienne métallique dans les prothèses totales anatomiques d’épaule : D. Katz

  9. Bibliographie



DESCELLEMENTS MECANIQUES GLENOIDIENS EVALUATION, TECHNIQUE, RESULTATS

Ph. SAUZIERES, D Katz Ph Valenti - Paris

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Les données statistiques appréciant la longévité des implants glénoïdiens des prothèses de l’épaule sont limitées à quelques séries ayant un recul de plus de 10 ans. Les quelques études à 10 ans évaluent le taux de survie entre 75 et 93%. La série de Cofield est la seule série au recul de plus de 10 ans et apprécie le taux de survie à 88% à 15 ans et à 83% à 20 ans. Ces séries signalent un taux de liserés de 76% à 10 ans, dont 40% de descellement certains. Ces descellements sont responsables de 25% des causes d’échecs. Paradoxalement ils ne justifient que 5% de reprise chirurgicale. Ce paradoxe est lié à l’apparente tolérance du descellement, et surtout à la faiblesse des propositions thérapeutiques.

Aspects cliniques :

le descellement glénoïdien entraîne toujours une détérioration fonctionnelle conséquente (douleurs, perte de mobilité) et il faux de d’admettre encore leur relative innocuité.

Evaluation radiologique :

Le descellement glénoïdien est défini par l’existence d’un liseré périphérique complet et/ou par la mobilisation de l’implant.
Les radiographies standard de bonne qualité de face en rotations diverses et en profil axillaire permettent de se faire une bonne opinion. La comparaison avec des clichés anciens confirmera cette appréciation
Le scanner osseux simple est altéré par les artefacts liés à la présence de la tête prothétique humérale
L’arthroscanner peut être très utile dans les formes douteuses lorsqu’il montre la présence de produit de contraste à l’interface implant/ciment ou ciment/os. Si ces examens permettent de confirmer le descellement, ils donnent souvent une appréciation insuffisante de lésions osseuses secondaires.

Propositions thérapeutiques :

5 attitudes possibles :
- ablation simple de l’implant
-ablation de l’implant et reconstruction osseuse
- réimplantation directe
-reconstruction osseuse et réimplantation en 1 temps
-reconstruction osseuse et réimplantation en 2 temps

Evaluation de la détérioration osseuse glénoïdienne secondaire
Elle se fait en cours d’intervention après ablation de l’implant et du ciment
Diverses classifications existent. Nous avons décrits une classification à la fois anatomique et pratique, selon la topographie de la perte de substance, et la difficulté à la corriger.
Il existe 5 stades :
A : perte de substance centrale cavitaire sans atteinte corticale périphérique
B : perte de substance corticale antérieure intéressant moins de 30% de la paroi antérieure
C : perte de substance corticale postérieure intéressant moins de 30% de la paroi postérieure
D : perte de substance corticale antérieure et postérieure intéressant moins de 30% des 2 parois
E : perte de substance centrale et corticale antérieure et postérieure au-delà de 30% .

Technique :

Reconstruction osseuse :
type A : comblement par de l’os spongieux autologue et/ou substituts
type B : greffon cortical iliaque vissé ou calé
type C : même chose mais de réalisation difficile
type D : reconstruction possible à condition d’utiliser un implant metal-back avec un plot long
type E : pour nous pas de reconstruction possible .

Le choix d’un implant metal-back doit être préféré, car la cimentation d’un implant PE est souvent médiocre dans cet os reconstruit. La tenue primaire de l’implant avant fixation doit être suffisante.
Parmi les 16 réimplantations, 9 ont nécessité un changement des 2 pièces prothétiques, 7 ont bénéficié d’un changement simple de l’implant glénoïdien avec un assemblage hybride autorisé par un miss match compatible.

Résultats

32 patients opérés entre 1997 et 2007. Age moyen 67,2 ans
Délai de reprise : 58 mois (24 à 116)
Recul moyen : 44 mois ( 12 à 96)
16 reconstructions simples, 16 réimplantations (26 anatomiques, 6 inversées)

Score de Constant

Pré opératoire

Post opératoire

Série globale

30.6

54.6

Reconstruction simple

28

48.2

Réimplantation

34

68

Constant post op

Reconstruction simple

Réimplantations

Douleur

9.4

13

Activités

8.2

12.8

EAA

5.8

8.2

Les résultats acquis après réimplantations permettent de rétablir une fonction très satisfaisante et cette solution doit être préférée chaque fois que possible à une reconstruction simple.
L’apport d’implant metal- back à ailette type Arrow semble sensiblement faciliter cette exigeante procédure


Est-ce utile de moins medialiser une prothèse inversée ?
Comparaison 51 Delta et 51 Arrow clinique et radiologique

Ph. Valenti et groupe concepteurs Arrow


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Introduction :

La prothèse inversée permet de récupérer une élévation active dans les épaules pseudo paralytiques en valorisant le bras de levier du deltoïde selon les principes de Grammont. Cependant elle ne permet pas de récupérer une rotation externe (très utile au quotidien) ni de rotation interne? De plus une encoche glénoïdienne (30 à 70%cas selon les séries) apparait vers le 6em mois avec un risque potentiel de descellement glénoïdien à moyen et long terme et une répercussion sur le résultat clinique. Ainsi l’ensemble de ces imperfections nous ont incités à proposer une prothèse moins médialiser.
L’objectif de cette étude était de comparer les résultats cliniques set radiologiques de 51 delta III et 51 prothèses Arrow moins médialiser.

Matériel :

il s’agit d’une étude rétrospective de 51 delta III et 51 Arrow implantées pour une rupture massive irréparable de la coiffe des rotateurs avec arthrose (Hamada 4 5) et sans arthrose (Hamada123).L’évaluation clinique pré et post op a été réalisée à l’aide du score de constant et un recul minimal de un an. L’évaluation radiographie a été faite avec une incidence de face en position neutre avec contrôle scopique (facteur limitant de l’étude).

Résultats :

Le score de Constant n’est pas significativement différent (Delta 65, Arrow 63) bien que le gain soit meilleur pou l’Arrow (Delta Arrow).L’élévation active de l’Arrow est en moyenne inférieur de 10° par rapport à la Delta. Par contre la rotation externe est de 10° supérieur coude au corps pour l’Arrow de même que la rotation interne meilleur d’un niveau vertébral. Le latéral offset de l’Arrow (4.5cm) est supérieur à la Delta (4cm) ce qui explique d’ailleurs la restauration d’un galbe de l’épaule anatomique pour l’Arrow.
Radiologiquement, L’abaissement du centre de rotation de 3.5cm est identique. Aucune encoche n’a été retrouvée avec l’Arrow pour 70% d’encoche dont 10 sévère Nerot 3) avec la Delta.

Discussion et conclusion:

La latéralisation du centre de rotation de 8.5 mm par rapport à la glénoïde osseuse a permis la disparition de la survenue de l’encoche du pilier de l’omoplate. Le dessin convexe du métal back ainsi que sa forme associant une quille centrale et une platine antérieure permet de s’opposer aux forces de cisaillement (vecteur de descellement glénoïdien). De plus d’un point de vue théorique cette latéralisation remets en tension les fibres du sous scapulaire et du petit rond et facilite le recrutement de fibres du deltoïde dédiés à la rotation externe. Ainsi la prothèse Arrow moins médialisée permet de restaurer de meilleurs rotation externe et interne tout en conservant une élévation acceptable.


INTERET DU LAMBEAU DE GRAND DORSAL ET GRAND ROND DANS LE RETABLISSEMENT DE LA ROTATION EXTERNE D’UNE PROTHESE INVERSEE

Jean KANY – ST JEAN

C’est à SEVER en 1927 que l’on doit la description de la capsulotomie antérieure associée à une section du sous-scapulaire. Ce geste a été malheureusement responsable de luxations antérieures de la tête de l’humérus. L’EPISCOPO a su y associer le transfert du grand rond et du grand dorsal sur la partie postérieure de l’humérus par 2 incisions. MERLE D’AUBIGNET a prescris l’approche delto-pectorale ou axillaire pour ce transfert.

On sait que dans les prothèses inversées l’amélioration se fait surtout en anté-flexion, avec également un excellent résultat sur la douleur. Le problème reste la rotation externe, jamais parfaite, qui gêne la bonne récupération de la fonction journalière.

On ne sait pas exactement à ce jour pourquoi ces rotations ne sont pas complètement récupérées par ces prothèses inversées. Certainement, ceci est lié à l’importance des lésions de l’appareil rotateur en pré-opératoire (qualité du teres minor). On sait aussi que le principe de la médialisation du centre de rotation va diminuer les tensions des fibres recruteurs du deltoïde (à la fois antérieures et postérieures), mais il peut y avoir aussi des erreurs techniques comme notamment des lésions du nerf supra-scapulaire par la vis supérieure.

La plupart des dernières publications montrent que le gain maximum dans les rotations est seulement de 8 à 10° dans la plupart des prothèses. Seules 2 prothèses donnent de meilleures rotations. Il s’agit de la prothèse de « Encore » (30 voire 40° de rotation externe) ainsi que la prothèse « Arrow » (rotation externe de 30. Ces 2 prothèses ont simplement comme caractéristiques d’avoir un centre de rotation moins médialisé par rapport à la Delta, ce qui, sur le plan bio-mécanique, tend à l’anté-flexion mais va par contre améliorer les rotations, tout en supprimant l’encoche.

Il semble donc logique d’envisager un transfert de rotation externe associé à cette mise en place de prothèse, lorsqu’en pré-opératoire, la rotation externe coude au corps est nulle, voire négative, et qu’il existe le Hornblower sign.

Après une voie d’abord delto-pectorale élargie vers le bas, on va relever quasiment totalement le grand pectoral qui sera réinséré sur la fin au même endroit par des ancres. Ceci permet d’une part d’exciser et de ténodéser le long biceps puis d’aborder le tendon du grand rond et grand dorsal. Ces 2 tendons seront séparés car ils n’ont ni même course, ni la même fonction, ni la même inervation.

Le tendon du grand dorsal est très tendineux, sa fixation sera solide sur l’humérus.  Le tendon du grand rond est beaucoup plus musculaire, la fixation sera plus difficile, mais par contre sa direction et sa force sera beaucoup plus adaptée au rétablissement de la rotation externe que celle du grand dorsal uniquement.

Le risque dans ce transfert sera constitué par le nerf axillaire que l’on trouve au pôle inférieur de la capsule, ainsi que le nerfs musculo-cutané à la face profonde du tendon du coraco-biceps.


Prothèse inversée instable : diagnostic, traitement, prévention

Ph. Valenti et concepteurs Arrow

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Définition :

La prothèse inversée présente un risque de luxation variant de 1.6% à 8.5% selon les données de la littérature. Ce taux est d’autant plus élevé qu’il s’agit d’une reprise d’hem arthroplastie pour fracture ou d’une luxation antérieure chronique invétérée voir âpres la réalisation d’un lambeau de deltoïde. Comme nous l’avions montré à la SOFCOT en 2006 (19 luxations sur 527 prothèses implantées de première intention dans les épaules pseudo paralytiques) il existe une corrélation positive entre la survenue d’une luxation et le sexe masculin, la voie delto pectoral, l’indice de dégénérescence graisseuse du sous scapulaire > 2 et une glenosphere de petite taille 36. La luxation a une direction supéro externe (le plus souvent sous l’action isolée du deltoïde), antérieure ou postérieure. Elle est permanente et se différencie d’une subluxation inférieure ou d’une décoaptation asymétrique en adduction qualifiée comme « Normale » par Grammont en 1982.

Comment traiter l’instabilité prothétique ?

Une réduction à foyer fermé, douce, peut être tentée après une vérification radiographique qu’aucune défaillance mécanique de la prothèse ne soit survenue. L’immobilisation stricte est recommandée pour 6 semaines en rotation neutre. En cas d’échec, une réduction à ciel ouvert est souhaitable afin d’augmenter la tension du deltoïde représentant le seul élément stabilisateur et plusieurs adaptations sont possibles: une cupule humérale latéralisée, un rehausseur huméral + 5 ou +10, une glenosphere 42 représentent les moyens per op à disposition à condition qu’il n’y ait pas de malposition d’un des éléments Prothétiques, ou d’ostéophytes créant un effet came.

Comment prévenir l’instabilité d’une prothèse inversée ?

L’utilisation d’une voie d’abord supero latéral, respectant les 2/3 tiers du sous scapulaire lors d’une prothèse inversée de première intention semble diminuer le risque d’instabilité. L’orientation des pièces prothétiques doit permettre un travail en alignement : 20° de rétroversion humérale avec une glénosphère normoversée évite le risque d’instabilité antérieure en rotation externe coude au corps. La tension du tendon coraco brachial en per opératoire représente pour P Boileau un critère de stabilité. Cependant, pour une prothèse de première intention , nous préférons « ne pas trop la serrer » et vérifier qu’il est possible d’avoir 60° d’abduction en gleno huméral en per opératoire sans aucune bascule de l’omoplate avec une petite décoaptation pour éviter une surtension prothétique et une raideur post opératoire . Pour une reprise ou pour les épaules séniles hémorragiques, elle sera « plus serrer » et parfois immobilisé 3 semaines .L’hémostase rigoureuse prévient l’hématome source d’instabilité. Ne pas trop couper d’humérus et évaluer la longueur de l’humérus controlatéral prévient le risque d’instabilité. Enfin, le dessin de la prothèse inversée peut diminuer le risque d’instabilité : en effet une prothèse moins médialisée avec une augmentation du latéral offset augmente la tension du deltoïde et diminue le risque d’instabilité : c’est le cas de l’Arrow. Par contre avec la prothèse Delta ou Tornier il est recommandé d’utiliser une glenosphere 42, de l’abaisser et de préférer une cupule humérale latéralisée. L’inclinaison de la coupe osseuse humérale à 155° prévient l’instabilité supéro externe. L’utilisation de rehausseurs huméraux augmente la stabilité dans les fracas métaphysaires avec perte de substance osseuse.

Conclusion

Quelque soit le dessin de la prothèse inversée, il est nécessaire de restaurer la longueur humérale et de valoriser la tension du deltoïde qui est le seul véritable élément stabilisateur d’une prothèse inversée


Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus ESH La place du clou Télégraph

Jérôme Garret - Lyon

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Le clou Télégraph est un clou centro médullaire d’ostéosynthèse des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus. Il est droit, plein d’une longueur de 150mm. Il est possible de mettre en place 3 vis de verrouillages épiphysaires auto stables dans le clou, 2 vis dans le trochiter et une vis dans le trochin et de verrouiller par deux vis distales, un verrouillage statique et un verrouillage dynamique dans un orifice oblongue.

Le clou peut être mis en place par voie per cutanée pour des fractures « simples » du col chirurgical réductible par manœuvre externe, le plus souvent, il nécessite une voie d’abord antéro supérieure transdeltoïdienne.

Le caractère auto stable des vis épiphysaires dans le clou rend le montage d’ostéosynthèse plus stable particulièrement dans l’os ostéoporotique du sujet âgé.

L’indication idéale du clou Télégraph est la fracture déplacée du col chirurgical du sujet âgé ostéoporotique. Nous avons largement étendu nos indications de mise en place du clou Télégraph pour des fractures plus complexes du sujet âgé et du sujet jeune.

L’objectif principal de la prise en charge des fractures de complexe de l’extrémité supérieure de l’humérus est la reconstruction des tubérosités et particulièrement du trochiter souvent déplacé.

L’abord antéro supérieur trans deltoïdien est la « voie royale » pour réparer les tubérosités. L’ostéosuture est le moyen le plus simple pour reconstruire et stabiliser les tubérosités. Nous associons dans la prise en charge des fractures complexes de l’extrémité supérieure de l’humérus ostéosuture et mise en place d’un clou Télégraph.

Le clou Télégraph n’est malheureusement pas une solution « universelle » pour le traitement de toutes les fractures de l’ESH. Il est devenu dans notre expérience le moyen le plus souvent utilisé dans le traitement des fractures de l’ESH même complexe, il permet une chirurgie conservatrice et plutôt moins agressive que la mise en place d’une plaque.

L’analyse pré opératoire d’une fracture de l’ESH est fondamentale. Deux incidences de radio de face standard et de profil de Lamy sont nécessaires. Le scanner en coupe axial et au mieux avec des reconstructions 3 D est indispensable pour analyser les tubérosités.

Les points essentiels de l’analyse d’une fracture de l’ESH sont :
1-Evaluer la qualité osseuse.
2-Classer la fracture. Nous mixons le plus souvent la classification de Neer la plus utilisée dans le monde et la classification de Duparc, surement la plus en France et qui est le plus proche de l’anatomopathologie des fractures.
3-Analyser le déplacement de la fracture, ce qui va conditionner l’indication opératoire. Habituellement, les fractures déplacées de plus de 1cm et/ou 45 ° sont opérées (critère de Neer). Ces critères sont modulables selon le patient et ses besoins fonctionnels et le type de fracture.
4-L’analyse de la comminution est également un élément déterminant dans la prise en charge des fractures de l’ESH.
5-L’analyse du trait de fracture inter tubérositaire entre trochiter et trochin en cas de fracture complexe à la recherche du « signe de l’oméga ». Par voie antéro supérieur c’est la réduction inter tubérositaire qui sera le critère de réduction essentiel des tubérosités. Si les tubérosités sont réduites de façon anatomique, alors la tête humérale est presque « obligatoirement » réduite anatomiquement.
6-La recherche d’une charnière cervico métaphysaire est un élément déterminant pour la vascularisation et la réparation chirurgicale.

Les principes de la procédure de réparation des fractures complexes de l’ESH par ostéosuture et clou Télégraph, consistent à réaliser un abord antéro supérieur transdeltoïdien, de réduire la tête humérale face à la glène puis de réduire les tubérosités entre elles avec comme critère de réduction le trait de fracture intertubérositaire. L’épiphyse est réduite et stabilisé par ostéosuture, la fracture complexe est ainsi simplifiée en une fracture du col chirurgical. La procédure consiste ensuite à introduire un clou Télégraph de petit diamètre 7mm du sommet de la tête huméral en réalisant une trépanation osseuse prudente avec un « jeu » de pointes carrées croissantes sans « démonter » la reconstruction épihysaire. Les vis de verrouillages proximales permettent de renforcer l’ostéosynthèse épiphysaire. Un verrouillage dynamique distal est systématiquement réalisé, nous n’utilisons jamais l’orifice de verrouillage distal statique.


PLACE DE L’HEMI-ARTHROPLASTIE DANS LA TRAUMATOLOGIE DE L’EPAULE

Jean KANY – ST JEAN

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Il s’agit de l’un des sujets les plus controversé de la chirurgie de l’épaule car c’est là que les  chirurgiens de la plus grande expérience ont encore des résultats aléatoires. Il existe 4 grands problèmes dans la reconstruction par hémi-arthroplastie dans les fractures multiples et fragmentaires de l’extrémité supérieure de l’humérus.

1°) L’ostéolyse des tubérosités.
2°) La mauvaise réduction des tubérosités.
3°) La pseudarthrose des tubérosités.
4)° Une prothèse mal posée, notamment une prothèse trop haute.

 Depuis maintenant plus de 10 ans, on sait que la bonne hauteur de l’implant prothétique est fondamentale pour pouvoir reconstruire les tubérosités, qui est certainement l’élément pronostic le plus important. Depuis, d’autres groupes ont essayé de mettre au point des systèmes de réglage de la hauteur de l’implant prothétique. Tous ces systèmes n’ont pas réellement pour l’instant donné preuve de leur réelle efficacité les résultats demeurent incertains. Les tubérosités restent le plus souvent trop tendues vers le bas et qui entraînent secondairement des ruptures de coiffe.

Le groupe Arrow a décidé de concevoir un nouveau type de guide qui permet d’une part, de reproduire l’anatomie réglant exactement la hauteur et la rétroversion de l’implant prothétique par rapport à la fracture en elle-même, ce qui permet avec un système de réinsertion des tubérosités, d’obtenir une excellente stabilisation et à priori un montage anatomique qui devrait logiquement donner de meilleurs résultats.

Le guide se met en place au bord supérieur du grand pectoral et dans un premier temps, on va prendre chacune des tubérosités montées sur fil pour réaliser la réduction. Si par hasard, aucune réduction n’est possible par manque de repères osseux, on sait que le grand pectoral se situe à 5,64 cm de l’extrémité supérieure de la tête de l’humérus, et le réglage est donc automatique.

Une fois la hauteur décidée, on pourra mettre en place définitivement l’implant qui sera guidé par un bouchon centreur en distalité, associé à un bouchon centreur également dans sa portion métaphysaire. Ceci permettra d’éviter le valgus ou varus quasi constant retrouvé dans ces fûts diaphysaires souvent larges.

Une bague multi-perforée sera positionnée à la portion métaphysaire de l’humérus, ce qui permettra de pouvoir, à l’aide de 8 fils de suture, de réaliser 2 laçages sur chacune des tubérosités (sous-épineux, sus-épineux et sous-scapulaire) associés à double hauband en 8 vertical. Ce système permettra d’éviter les points trans-osseux, trop souvent fragiles

Ainsi, avec l’ensemble des aides de ce système ancillaire et de l’implant prothétique renforcé par des instruments spécifiques de traumatologie, on peut à priori obtenir un parfait réglage des tubérosités, sans trop les abaisser, sans trop les tendre, et à priori, espérer ainsi un meilleur résultat.


Prise en charges des fractures fraîches de l’extrémité supérieure de l’humérus par prothèses inversées Arrow
Etude rétrospective à propos de 30 cas

Kamil ELKHOLTI Clinique du Tonkin Lyon-Villeurbanne Denis KATZ, Philippe SAUZIERES, Philippe VALENTI

cas cliniques

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Cette étude rétrospective porte sur l’analyse de factures récentes de l’extrémité supérieure de l’humérus prise en charge, d’emblé, par un implant modulaire inversée ARROW chez une population âgée sélective de plus de 75 ans pour permettre une restauration rapide d’une fonction scapulaire utile.
Le but était de réaliser une arthroplastie totale selon le concept de Grammont, pour pallier au déficit ou faillite des tubérosités en cas de prise en charge par prothèses anatomiques qui aboutissent habituellement dans plus de 30% des cas à un mauvais résultat (effet On / OFF) et dont les solutions par reprise par prothèses inversée sont sources de graves complication (raideur, luxation, infection, problème neurologiques …).

Les auteurs rapportent une série de 30 patients dont, 28 femmes, qui ont été opérés dans 3 centres, par 3 opérateurs seniors consécutivement entre avril 2004 et février 2008 par une prothèse totale inversée modulaire Arrow* (Fournitures Hospitalières).
La moyenne d’âge de prise en charge était de 76,7 ans et la durée d’hospitalisation de 5,8 jours. 79% des patients étaient considérés comme totalement dépendant en pré opératoire. Selon la classification de duparc on retrouvait une dominante de type céphalo tubérositaire de type IV dont 4 fractures luxations et 6 fractures de glène représentant des lésions de « passage », ainsi que 4 omarthroses symptomatiques.
11 réinsertions totales du tubercule majeur ont été réalisées, 5 partiellement et dans 6 cas il était nécessaire de réaliser une greffe glénoïdienne. Le protocole post opératoire a consisté en une rééducation immédiate sans limitation avec protection du membre supérieur dans une attelle coude au corps en position neutre pendant 21 jours et orienté dans un centre de convalescence. Tous les patients ont regagné leur domicile ou leur institution à 1 mois de leur intervention

Au 54° mois on notait 1 DCD et 2 perdu de vu qui avait été suivis initialement jusqu’au 18° mois post opératoire.
Le score de constant brute est évalué à 53,8 avec un index de satisfaction subjective de 95%. Les résultats sur les mobilités sont pour l’élévation antérieure moyenne de 109° la re 1 de 12,6°, la re 2 de 52,16 et la rotation interne est en majorité atteinte au sacrum ;
Le résultat le plus péjoratif est en rapport avec une luxation post traumatique survenue à 18 mois et non pris en charge.
Les complications sont habituelles avec 2 syndromes algo neurodysttrophique, 2 fractures de piliers inférieurs à la pose de l’implant et 2 lyses des tubérosités sans complications neurologiques et de descellement neurologiques.
Radiologiquement on constatait une dominante de Calcifications hétérotopiques sans liseré ni encoche.
Il s’agit d’une première étude rétrospective sur un implant autre, que l’implant standard dessiné par Gramont et rapporté dans les précédentes séries, et dont la principale complication est l’apparition dès la première année, d’encoche parfois inquiétante.

L’élévation antérieure paraît sensiblement inférieure à l’implant de référence mais les résultats sur les rotations en sont supérieurs dans cette série probablement par la moindre médialisation de cet implant.
Le résultat de ses mobilités peut-être optimisé par la réinsertion basse du trochiter sur l’implant correspondant aux attaches du Teres Minor.
Le gain de mobilité passe par une meilleure compréhension du composant biomécanique idéal entre le centre de rotation et la balance musculaire du bras de levier deltoïdien dont l’état fonctionnel et difficile à apprécier.
Au final il s’agit d’un traitement alternatif à la prise en charge de ces fractures complexes par une prothèse modulaire moins latéralisée dans cette population grandissante et ostéoporotique et dont la morbidité est faible garantissant le retour à une fonction et une autonomie suffisante


Plaidoyer en faveur du concept d’embase glénoïdienne métallique dans les prothèses totales anatomiques d’épaule

D.Katz*, Philippe Sauzières**, Philippe Valenti**
*Clinique du Ter-56270-Ploemeur
**Clinique Jouvenet –75016-Paris

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Il est posé actuellement dans le monde 90 000 arthroplasties d’épaule .Dans le cadre des prothèses totales anatomiques , le problème actuel essentiel reste le descellement glénoïdien.
De nombreuses tentatives pour améliorer la fixation glénoïdienne ont été essayées en utilisant des glènes metal back.
Une méfiance certaine s’est installée vis à vis de ce concept en raison des problèmes rencontrés, mécaniques, descellements, démontages et usure précoce du polyéthylène. Il a paru intéressant de faire le point sur ce sujet, et de voir si ce concept, après 38 ans de suprématie des prothèses glénoïdiennes cimentées, peut laisser espérer une solution à ce problème aujourd’hui non résolu du descellement glénoïdien.
Une revue de l’historique des prothèses glénoïdiennes non cimentées est présentée, les arguments et impératifs biomécaniques, les alternatives, les résultats cliniques des séries publiées. Fort de cette historique, le principe d’universalité imposait la création d’un implant metal back permettant de supporter soit un médaillon polyéthylène dans le cas d’arthroplastie anatomique soit une glénosphère dans le cas d’une prothèse inversée.
Après 7 ans d’utilisation du système arthroplastique ARROW* et de sa glène metal back dans des indications de prothèses totales anatomiques il s’avère qu’il n’y a eu aucun démontage, descellement ou reprise pour usure du polyéthylène.
Le double vissage frontal et sagittal s’est révélé un atout essentiel, assurant une bonne stabilité primaire, dans les 1ères intentions comme dans les reprises, grâce au press fit de la quille et à la patte antérieure. Les indications doivent être précises :
Dans le cadre d’indications de prothèses anatomiques l’utilisation d’une prothèse glénoïdienne non cimentée est réservée aux arthroses centrées sans rupture de coiffe et sans subluxation postérieure préopératoire (type a de Gilles Walch)
Les autres intérêts du métal back et de son double vissage sont nombreux :
- survenue d’une fracture de la glène lors de l’implantation de l’arthroplastie.
- réalisation d’une greffe pour reconstruction de la glène osseuse compromise par un descellement, une usure asymétrique antérieure ou postérieure, une rétroversion glénoïdienne excessive.

En conclusion, dans l’état actuel de la recherche aucune référence ne nous a paru susceptible de stopper l’utilisation du concept metal back dans les prothèses totales d’épaule anatomiques.
Les bons résultats préliminaires, l’absence de descellements, l’absence de stress shielding, l’absence , pour le moment , de signes d’usure précoce du polyéthylène nous incitent à poursuivre notre expérience , en insistant sur une sélection rigoureuse des indications .
La recherche d’implants glénoïdiens à fixation immédiate fiable et durable est d’autant plus indispensable que les patients à opérer sont de plus en plus jeunes et donc d’autant plus susceptibles de souffrir de la précarité des classiques prothèses glénoïdiennes en polyéthylène cimenté .


Bibliographie

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2. Baulot E, Valenti P, Garaud P, et al. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. Oct 2007;93(6 Suppl):63-92.
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