GRAAL 2009

ABSTRACTS DU COURS GRAAL 2009

18 & 19 Septembre 2009 - Annecy


Sommaire

  1. Historique de la technique TLS : Xavier Cassard

  2. Les greffes de DIDT et le système TLS : Aspects biomécaniques : Docteur COLLETTE

  3. Reconstruction du LCA par le procédé TLS. Technique opératoire : Hubert Lanternier

  4. Les lésions partielles du LCA : Traitement par technique TLS : Henri Robert

  5. TECHNIQUE CHIRURGICALE RECONSTRUCTION ANATOMIQUE DOUBLE FAISCEAU DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR PAR GREFFES COURTES AUX ISCHIO-JAMBIERS AVEC LE SYSTEME TLS : Thierry DE POLIGNAC

  6. Technique chirurgicale TLS pour la reconstruction du LCA chez l’enfant : Xavier Cassard

  7. Technique chirurgicale TLS pour la reconstruction du ligament croisé postérieur : Xavier Cassard

  8. Résultats des Plasties du LCA par une Technique mono faisceau TLS à 1 an de recul minimum : Henri Robert/Thierry de Polignac/Rodolphe Limozin

  9. APPROCHE CLINIQUE, ECHOGRAPHIQUE, ISOCINETIQUE, et TOMODENSITOMETRIQUE à 1 an de recul de 30 ligamentoplasties utilisant le système TLS. : Dr F. CHALENCON / R. BOISSIN

  10. Résultats des LCA double faisceau : Nicolas Lefevre

  11. Évaluation clinique d’une série continue de ligamentoplastie du ligament croisé antérieur. Technique de reconstruction anatomique à double faisceau TLS : résultats préliminaires : Nicolas Lefevre/Serge Herman

  12. TLS ACL Reconstruction, the Finnish Experience : A. Harilainen, MD, Assoc. Prof.

  13. Double bundle ACL reconstruction using 4 tunnels technique and two different fixation systems : Jacek Kaczmarczyk M.D. Ph.D., Marcin Sergiew Jr.

  14. Après 10 ans de KENNETH JONES puis 10 ans de DIDT, je viens de passer au TLS, pourquoi ? : JJ Lallement

  15. Day case anterior cruciate ligament reconstruction: A study of 39 patients. : S. Dojcinovic



Historique de la technique TLS

Xavier Cassard - Toulouse

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Le concept TLS, Tape Locking Screw a été inventé à Bruxelles par Michel Collette en 2001. Il utilisait depuis près de 15 ans une greffe courte pour la reconstruction du LCA en « amarrant » ses fils tracteurs par une ancre équivalent endo-button au fémur et en nouant ses fils sur vis au tibia. Pour répondre à la critique de la trop grande élasticité de ce type de montage et pour chercher une fixation solide sans ajouter de creusement osseux supplémentaire, l’idée de « coincer » les fils dans le tunnel faisait son chemin. Un crampon à glace coinçant deux bandelettes en Mercilene® procurait une résistance à la traction impressionnante.
Un premier prototype de vis, basé sur le design du crampon à glace fut réalisé par FHI et testé au CRITT en juin 2002 avec des résultats mécaniques hors du commun. La vis TLS était née

Une première technique chirurgicale mettant en application le principe TLS a vu le jour fin 2002 avec une visée one-way et … une certaine difficulté technique à mettre en œuvre cette fixation !
Une rencontre à Bruxelles en juin 2003 au bloc opératoire, suscitée par la société FH-Orthopedics, nous a décidé à nous engager dans la mise au point de la technique actuelle. Nous prenions le parti d’une méthode de tunnelisation identique au tibia et au fémur de dehors en dedans, qui nécessitait de développer un viseur spécifique et un outil de creusement rétrograde. Les bases de la technique actuelle prenaient forme. De nombreux mois ont été nécessaires à l’élaboration de l’instrumentation.
Philippe Calas qui avait une grande expérience de la greffe courte a contribué, de fin 2003 à 2007, à la validation de cette technique par un grand nombre de patients opérés. Aujourd’hui encore,il continue encore à utiliser ce principe.
Le groupe TLS s’est ensuite recomposé avec l’arrivée de « premiers adeptes ». Nous ont rejoint Hubert Lanternier, Thierry de Polignac et Henri Robert qui ont contribué au développement de la technique tant dans ses applications que dans l’amélioration de l’ancillaire, et à sa diffusion. Nicolas Lefèvre nous a récemment rejoint en s’impliquant plus spécifiquement dans la technique double faisceaux pour le LCA.
8 ans déjà sont passés depuis le crampon à glace. Plus de 5800 patients ont été opérés de Bruxelles à Toulouse en passant par Helsinki, Chicago, Cracovie et d’autres encore. L’histoire de cette technique n’est pas encore figée, d’autres développements sur les bases de TLS nous attendent. Ce premier « TLS Day » est pour nous une opportunité de poursuivre une collaboration qui s’élargit à mesure que les chirurgiens s’approprient cette technique.



Les greffes de DIDT et le système TLS
Aspects biomécaniques

Docteur COLLETTE - Bruxelles

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Depuis quelques années, il existe une tendance croissante à l'utilisation des greffes de DI-DT dans la reconstruction chirurgicale du ligament croisé antérieur. Le caractère moins invasif de ce type de greffe par rapport aux greffes de tendon rotulien a été clairement reconnu dans la littérature et constitue vraisemblablement la raison principale expliquant cette croissance d'utilisation.
Les greffes de DI-DT gardent néanmoins la réputation de donner des résultats mécaniques inférieurs aux greffes de tendon rotulien.

Le premier objectif de cette communication est d'analyser les différents facteurs susceptibles d'expliquer cette infériorité mécanique.
Elle découle très probablement de la qualité des fixations de la greffe et des caractéristiques de rigidité du complexe fixation-greffe-fixation. Contrairement aux greffes de tendon rotulien, la greffe de DI-DT comporte de nombreux interfaces déformables qui, lors de la mise en tension, subissent un allongement permanent et irréversible de « mise en place » du système, provoquant une chute rapide de la tension initiale induite par le chirurgien lors de la pose de la greffe.

Le second objectif de cette communication est de montrer comment le système TLS répond aux différents aléas mécaniques des techniques classiques de greffes au DI-DT. Les résultats des tests mécaniques effectués en laboratoire constituent une illustration claire de l'efficacité particulière du système TLS par rapport à d'autres systèmes actuellement disponibles sur le marché. Tout en permettant une importante et bénéfique économie tissulaire, le système TLS apporte au chirurgien un moyen de fixation ,identique au fémur et au tibia,dont l'efficacité est telle que les mesures habituelles de protection postopératoire (cannes, attelles etc.) peuvent être abandonnées sans risque de compromettre le résultat mécanique final.



Reconstruction du LCA par le procédé TLS.
Technique opératoire

Hubert Lanternier - St Nazaire

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La reconstruction du LCA par le procédé TLS s’individualise au sein des techniques utilisant les tendons ischio-jambiers. Le mode opératoire en a été largement abordé au cours de ces journées, mais quelques points techniques en font l’originalité et peuvent utilement être rappelés :
- Le prélèvement est un peu plus exigeant techniquement puisqu’il importe de n’utiliser que le semi-tendinosus, plus profond et masqué par le gracilis. La technique du « mode sans échec » est rappelée.
- La préparation de la greffe courte mérite soin et attention, les détails sont précisés.
- Les logettes peu profondes sont connues dans leur principe, elles permettent le press-fit et l’économie du capital osseux. Les points techniques, sont envisagés, le « waddle » est décrit.
- La visée fémorale de dehors en dedans est exigeante dans sa réalisation ; avec l’aide du « trou pilote » elle permet de positionner la greffe sur la face axiale du condyle, conformément aux recommandations de la chirurgie ligamentaire moderne, bien loin des montages trop verticaux dont les effets négatifs sont maintenant bien connus. Elle va probablement devenir à terme la référence, quelle que soit le mode de fixation ou le type de greffe. Elle est obligatoire pour le double faisceau. Sa justification et la technique en sont précisées.
- Enfin, le passage de la greffe, le serrage des vis et autres nuances techniques sont abordés au fil de l’exposé.



Les lésions partielles du LCA.
Traitement par technique TLS

Henri Robert, Centre hospitalier Nord Mayenne, 53100, Mayenne henri.robert@wanadoo.fr

La définition clinique ou fonctionnelle des lésions partielles est relativement aisée, il s’agit de patients ayant eu un traumatisme en torsion du genou dont le testing clinique révèle un lachman avec arrêt dur et un ressaut faible (+) ou absent, le différentiel au KT-1000 ou au GNRB est inférieur à 3 mm (Robert). Ce tableau peut correspondre à différentes réalités anatomiques : distension globale, rupture d’un faisceau et distension de l’autre, rupture et branchement sur le LCP ou l’échancrure, rupture d’un faisceau et respect de l’autre.

La définition anatomique communément admise d’une rupture partielle est l’association de la rupture d’un faisceau (A-M ou P-L) avec intégrité de l’autre (Fritschy, DeFranco..). Cette situation correspond à 20 % de nos cas, le faisceau A-M est plus souvent rompu que le P-L.

Le dépistage clinique sur l’asymétrie du lachman est difficile même à distance de l’accident (Hole). La quantification par le KT-1000 de la translation antérieure différentielle du tibia est théoriquement possible (Fritschy) mais difficile (defranco). L’apport du laximètre GNRB nous semble essentiel, compte tenu de sa précision de mesure, de sa répétitivité. Un différentiel de laxité entre 1,5 et 3 mm est un argument pour une rupture partielle avec une sensibilité de 80% et une spécificité de 87% (robert). La recherche du ressaut est déterminante pour apprécier la gravité de la lésion, ainsi, en cas de ressaut franc (++ ou +++), il s’agit non d’une rupture partielle mais d’une rupture complète (Defranco). L’IRM en présence des signes primaires (hyper signal intra ligamentaire localisé, perte de la rectitude, visibilité partielle des fibres) et en l’absence de signes secondaires (lésions ostéochondrales, encoche fémorale, translation tibiale antérieure) permet le diagnostic dans 55% des cas (Umans). Le recours à des incidences obliques en sagittal et coronal, dans l’axe du ligament, permet d’améliorer la sensibilité du diagnostic (Steckel). L’IRM sera utile pour le dépistage des lésions méniscales (10 à 50% des cas) ou chondrales éventuelles.

Au terme de ce bilan, une forte suspicion de lésion partielle existe, la conduite à tenir sera fonction du type de sport, du niveau et de la demande du patient. Chez les patients à faible demande sportive, la rééducation proprioceptive peut suffire. La surveillance après reprise des sports est fortement conseillée pour dépister tout épisode d’instabilité ou déstabilisation du genou. Chez les patients à forte demande, d’autant qu’il existe des lésions méniscales médiales, la réparation mono-faisceau peut être proposée.

Sous anesthésie, le bilan de laxité est important pour confirmer la rupture partielle (Lachman faible) et orienter vers le faisceau A-M (absence de ressaut, tiroir antérieur faible) ou le faisceau postérieur (absence de tiroir, ressaut en rotation interne faible). Seule l’arthroscopie permettra de confirmer la lésion partielle et d’évaluer la qualité du tissu restant. Cette évaluation reste très difficile, théoriquement le faisceau antérieur se tend en flexion et le faisceau P-L se détend en flexion. Pour Fritschy :Arthroscopy is not reliable in estimating the quality of fibers judged intact on hook palpation ».

Dans notre expérience, le GNRB nous a apporté une aide précieuse par l’analyse des pentes et des différentielles de pente des courbes d’élasticité ligamentaire, si la pente est faible, le tissu restant est de bonne qualité ; sinon le tissu restant est de mauvaise qualité (rupture partielle de l’autre faisceau, distension) et ne peut être conservé, il faudra opter pour une réparation complète, simple ou double faisceau.

La technique de réparation mono faisceau par TLS est très superposable à la technique double faisceau. Nous implantons un faisceau A-M ou P-L, 4 brins (Demi tendineux pour le faisceau antérieur, Gracilis pour le faisceau postérieur) sur les aires tibiales et fémorales anatomiques. Le forage fémoral « out-in » permet de préserver au maximum les insertions du faisceau restant, le forage tibial aboutit dans le pied du LCA (A-M ou P-L). La mise en tension selon le principe de « la clef à sardine » est faite en extension pour le faisceau P-L et en flexion 45° pour le faisceau A-M. Personnellement, nous avons modifié la technique de base : le demi tendineux est laissé pédiculé sur le tibia et préparé en 3 ou 4 brins. La greffe traverse tout le moignon tibial intra articulaire et est fixée sur le fémur dans sa logette selon la technique TLS. La greffe est mise en tension sur la canule fémorale et fixée par une vis TLS (longueur 20 mm), le blocage de la greffe dans le tunnel tibial est assuré par une vis résorbable (PLLA-ß-TCP) de diamètre 7 mm. Les suites opératoires immédiates sont identiques à la technique classique : appui immédiat sans attelle, mobilisation active, rééducation en chaîne fermée.

Les avantages des réparations mono faisceaux sont réels :

  • Le repérage anatomique est facile,

  • La conservation du moignon tibial maintient les mécanorécepteurs,

  • La revascularisation se fait à partir du faisceau restant et du moignon.

Les premiers résultats de ces réparations sélectives sont très satisfaisants. Nous n’avons pas eu de complication spécifique.

Adachi et al ont les premiers, en 2000, décrit les réparations mono faisceaux. Leur série de 40 réparations partielles a un meilleur résultat sur la laxité et le contrôle proprioceptif que leur série de réparation conventionnelle. Ces résultats sont confirmés par une série plus récente (Ochi M).

La technique TLS de réparation des lésions partielles, conservant le maximum de tissu sain peut être dénommée : plastie d’augmentation du LCA plutôt que plastie mono faisceau.

Références.

Adachi N, Ochi M, Uchio Y, Sumen Y. ACL augmentation under arthroscopy. A minimum of 2 years follow-up in 40 patients. Arch Orthop Trauma Surg 2000; 120: 128-133

DeFranco MJ, Bach BR. A comprehensive review of partial ACL tears. J Bone Joint Surg. 2009; 91:198-208

Fritschy D, Panoussopoulos A,Wallensten R, Peter R. Can we predict the outcome of a partial rupture of the ACL ? Knee Surg Sports Traumato Artho. 1997; 5: 2-5

Hole RL, Lintner DM, Kamaric E, Moseley JB. Increased tibial translation after partial sectioning of the ACL. The postero-lateral bundle. Am J Sports Med. 1996; 24: 556-560

Ochi M, Adachi N, Uchio Y, Deie M, Kumahashi N, Ishikawa M. A Minimum 2-Year Follow-up After Selective Anteromedial or Posterolateral Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction.

Arthroscopy. 2009 ; 25 :117-122

Robert H, Nouveau S, Gageot S, Gagnière B. A new knee arthrometer: the GNRB: experience in ACL complete and partial tears. Ortho Trauma Surg Research. 2009; 95: 171-176

Steckel H, Vadala G, Davis D, Musahl V, Fu FH. 3-T MR imaging of partial ACL tears: a cadaver study.

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007; 15: 1066-71.

Umans H, Wimpfheimer O, Haramati N, Applbaum YH, Bosco J, Diagnostic of partial tears of the ACL of the knee: value of MR imaging. Am J Roentgenol. 1995; 165: 893-897

Schéma d’une réparation du faisceau A-M selon la technique TLS.

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TECHNIQUE CHIRURGICALE RECONSTRUCTION ANATOMIQUE DOUBLE FAISCEAU DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR PAR GREFFES COURTES AUX ISCHIO-JAMBIERS AVEC LE SYSTEME TLS

Thierry DE POLIGNAC – Annecy

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Une meilleure connaissance de l’anatomie et de la biomécanique du ligament croisé antérieur (LCA) ainsi que les taux de ressauts résiduels et d’échecs à long terme après reconstruction du LCA ont conduit aux développements de nouvelles techniques de reconstruction du LCA, plus anatomiques : reconstruction isolée du faisceau lésé dans les ruptures partielles (plastie d’augmentation) et reconstruction double faisceau. Le système TLS apparait particulièrement adapté à ces reconstructions anatomiques d’un point de vue biomécanique et technique.

Le système TLS est basé sur 3 principes :

1) greffe courte à 4 brins à partir d’un tendon ischio-jambier précontrainte par l’intermédiaire de bandelettes

2) logettes osseuses rétrogrades

3) fixation des bandelettes par vis, proches de l’articulation, respectant l’intégrité de la greffe

La reconstruction mono-faisceau utilise une greffe courte (50 à 55 mm) à partir d’un seul tendon, le demi-tendineux en 4 brins (DT4). La greffe est précontrainte sur table spécifique à 500 N. La réalisation des logettes osseuses, l’introduction de la greffe en press-fit et le mode de fixation sont identiques au fémur et au tibia. En post-opératoire, l’appui est complet sans attelle. La rééducation est classique avec une reprise des sports « pivot » à partir de 6 mois.

Dans les ruptures partielles du LCA, la reconstruction isolée du faisceau lésé (le faisceau antéro-médial le plus souvent) utilise un seul tendon, le demi-tendineux en 4 brins (DT4). Le système TLS présente plusieurs avantages pour ce type de reconstruction préservant le faisceau intact :

-les temps au fémur sont réalisés genou à 90° de flexion (visée de dehors en dedans) et l’insertion fémorale du faisceau antéro-médial est dans cette position (contrairement à la position genou fléchi à 120°) non-barrée en avant par le faisceau postéro-latéral intact

-le passage de la greffe n’est pas gêné par les fibres du faisceau préservé grâce à la possibilité de traction puissante par une manœuvre spécifique dite de la « clé à sardine ».

La reconstruction double faisceau utilise pour le faisceau antéro-médial (AM) le demi-tendineux en 4 brins (DT4 de 50-55 mm) et pour le faisceau postéro-latéral (PL) le droit interne en 4 brins (DI4 de 40-45 mm).

Au fémur comme au tibia, sont réalisées 2 tunnels indépendants en position anatomique.

L’identification des centres de chaque faisceau repose sur la connaissance des repères anatomiques, l’analyse des fibres restantes du ligament rompu et l’expérience des reconstructions dans les ruptures partielles. L’amplificateur de brillance ou la navigation peuvent être utilisés en complément.

Les temps au fémur sont réalisés, genou à 90°, avec le viseur fémoral classique, de dehors en dedans. La broche guide du faisceau AM, première, est plus sagittale et verticale que la broche guide du faisceau PL. Le centre du faisceau AM est situé à « 11h00 » (genou droit), 5 mm en avant de la position over-the-top. Le centre du faisceau PL est plus en avant et en bas au ras du cartilage. La distance entre les 2 centres est d’environ 8 mm. La divergence entre les 2 broches doit être d’au moins 15°. L’identification du centre du faisceau PL est facilitée avec l’optique placé par la porte antéro-médiale.

Les temps au tibia sont réalisés avec le viseur tibial classique. La broche guide du faisceau AM est plus sagittale que la broche guide du faisceau PL. Pour que le faisceau AM soit le plus antérieur possible sans conflit avec le toit de l’échancrure, l’identification du centre de ce faisceau est réalisée genou en extension. Le centre du faisceau PL est plus postérieur et latéral, 5 mm en avant du LCP. La distance entre les 2 centres est d’environ 8 mm. La divergence entre les 2 broches doit être d’au moins 15°.

La greffe du faisceau PL est mise en place avant celle du faisceau PL. Chaque faisceau est fixé au fémur par une vis TLS puis le faisceau PL et le faisceau AM sont mis en tension et fixés au tibia genou à 20° de flexion par une vis TLS chacun.

Des études sont en cours pour confirmer les principes de reconstruction anatomique du LCA avec le système TLS

- rupture partielle : reconstruction isolée du faisceau lésé (DT4)

- rupture complète : reconstruction double faisceau (DI4DT4) ou mono-faisceau (DT4).



Technique chirurgicale TLS pour la reconstruction du LCA chez l’enfant

Xavier Cassard - Toulouse

Résumé :

L’histoire naturelle de la rupture du ligament croisé antérieur (LCA) chez l’enfant est connue pour être d’évolution plus rapide avec apparition précoce d’instabilité et de lésions méniscales.

La reconstruction du LCA chez l’enfant est maintenant admise sans que l’age soit un facteur limitant. Les techniques doivent être sans risque d’épiphysiodèse pour les plaques de croissance fémorale et tibiale, et doivent éviter de prélever l’insertion osseuse tibiale et rotulienne du tendon rotulien.

Le technique TLS propose une adaptation aux particularités du genou en croissance en conservant ses principes fondamentaux.

La technique s’effectue sous le double contrôle de l’arthroscopie et de l’amplificateur de brillance. L’installation du patient est indifférente mais doit permettre un contrôle radioscopique per-opératoire pour le contrôle de la réalisation des tunnels fémoral et tibial.

La préparation de la greffe est identique, utilisant le tendon demi-tendineux. La longueur de greffe peut rester constante (entre 50 et 60 mm) car le site d’insertion tibiale permet une adaptation.

Le tunnel fémoral est réalisé en intra-épiphysaire sous double contrôle arthroscopique et radioscopique pour la mise en place de la broche. Le tunnel tibial doit être le plus « vertical » (angle du viseur entre 60 et 70°) afin d’être central au niveau de la physe. Le creusement rétrograde de la logette tibiale s’effectue sous contrôle radioscopique afin de creuser la plaque physaire. L’introduction et le positionnement de la greffe sont identiques.

Des vis d’interférences résorbables de taille 7x23 ont parfois été utilisés directement dans le tunnel de 4,5 sans avoir recours au taraud.

L’immobilisation post-opératoire stricte par genouillère en résine faite en fin d’intervention et pour une durée de un mois était systématique. Le délai avant de reprendre le sport était de 10 à 12 mois.

Plus de 20 cas (âgés de 9 à 14 ans) ont été opérés sans conséquence sur la croissance résiduelle.

La technique TLS est adaptée au squelette en croissance. Le petit diamètre des tunnels, le prélèvement d’un seul tendon nous semble particulièrement intéressant chez l’enfant. Néanmoins les propriétés mécaniques de fixation primaires de la greffe du système TLS ne sont pas mise à contribution, et nous pensons qu’il est indispensable d’immobiliser de manière stricte les enfants pendant 1 mois afin d’éviter une mobilisation trop rapide.



Technique chirurgicale TLS pour la reconstruction du ligament croisé postérieur

Xavier Cassard - Toulouse

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Résumé :

La reconstruction du ligament croisé postérieur (LCP) avec le système TLS reprend les principes de préparation de la greffe, des tunnels et de fixation identiques à ceux de la reconstruction ligament croisé antérieur. Un ancillaire spécifique LCP a été mis au point (viseurs, rugine, passe-fil).

La technique s’effectue sous le double contrôle de l’arthroscopie et de l’amplificateur de brillance. L’installation du patient est indifférente mais doit permettre un contrôle radioscopique per-opératoire pour le contrôle de la réalisation du tunnel tibial.

La reconstruction mono-faisceau est réalisée avec le seul tendon demi-tendineux (DT) en greffe courte à 4 brins. La reconstruction en double faisceau requiert le prélèvement des 2 tendons ischio-jambiers : la greffe est préparée en double boucle fermée en V pour une insertion tibiale unique et 2 sites d’insertion fémorale indépendants. Le faisceau AL est formé de 4 brins au DT, le PM de 3 ou 4 brins au DI en fonction de la longueur de tendon disponible. La technique décrit la séquence de mise en tension des 2 faisceaux et la position du genou lors des fixations.

La reconstruction du LCP avec la technique TLS est reproductible et présente les atouts suivants :

  • propriétés mécaniques de la greffe

  • modes et qualités des fixations primaire et secondaire

  • possibilité de reconstruction mono ou double faisceau

  • économie tissulaire (tunnels osseux et tendons prélevés)

  • respect de l’appareil extenseur

  • simplification technique : greffe à partir d’un seul tendon pour la reconstruction mono-faisceau, absence de « killer turn », mise en tension optimale de la greffe, technique tout-arthroscopie

La chirurgie du LCP est encore mal codifiée tant dans ses indications que dans l’analyse de ses résultats au regard de la diversité des lésions opérés et des techniques employées. L’évolution naturelle des ruptures du LCP n’est cependant pas anodine (douleur antérieure, instabilité, arthrose) et une prise en charge chirurgicale est souvent envisagée. Une simplification de la technique de reconstruction, sans compromis sur la qualité et les suites, pourrait amener à l’avenir à envisager avec moins de réserve la reconstruction de ce ligament.



Résultats des Plasties du LCA par une Technique mono faisceau TLS à 1 an de recul minimum

Henri Robert, Mayenne.
Thierry de Polignac, Annecy.
Rodolphe Limozin, Rodez

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Nous avons revu les résultats de 82 patients opérés durant les années 2007 et 2008 par 3 Chirurgiens rompus à la chirurgie ligamentaire et maîtrisant la technique TLS.

Tous les patients ont été opérés d’une rupture complète du LCA par une technique TLS classique mono faisceau. Il s’agit d’une série continue, prospective. Les patients avaient une rupture unilatérale et ont eu une primo réparation entre 2 et 12 mois post traumatiques. Les patients ont eu une évaluation subjective pré et post opératoire permettant d’établir les scores de l’IKDC subjectif, du Lysholm et du Tegner. L’évaluation objective du genou a été faite par l’opérateur en pré et post opératoire.

Répartition.

Sex ratio : F : 24 H : 58

Age moyen : 29 ans, de 14 à 51 ans.

Côtés : Dt : 45 G : 37

Niveaux sportifs : Loisir occasionnel : 14%

Loisir régulier : 30%

Compétiteurs : 56%

Résultats.

Tous les patients ont été revus au recul moyen de 19,4 mois, de 14 à 24 mois.

43 genoux présentaient une lésion méniscale, dont 20 atteintes du ménisque interne, 17 atteintes du ménisque externe et 6 atteintes mixtes. 19 n’ont pas été traitées. Une méniscectomie partielle a été effectuée dans 23 cas, 7 lésions ont été suturées par voie endoscopique

  1. Score de l’IKDC subjectif

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L’IKDC subjectif moyen est passé de 66 à 92 points à 12 mois minimum (p< 0,0001). Tous les patients sauf un (cas à 48%) ont eu une amélioration de leur score préopératoire, dont la moyenne d’amélioration est de 44%.

Détails de 3 cas < 70 points :

  • cas à 48%: algodystrophie, tendinite rotulienne et névrome sur la cicatrice antéro interne d’arthroscopie. Le patient n’est pas satisfait (note de 2/10) et ne referait pas l’opération.

  • Cas à 60% : algodystrophie et arthro-fibrose : déficit d’extension supérieur à 10°.

  • Cas à 64% : douleurs et arthro-fibrose : déficit d’extension 3°et déficit de flexion 10°.

  1. Score de Lysholm

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Le Lysholm moyen est passé de 68 à 93 points à 12 mois minimum (p< 0,0001)

  1. Résultats sur la douleur

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En préopératoire, la note moyenne de la douleur était de 3,4 sur une échelle de 0 à 10. Au dernier contrôle post opératoire, cette valeur est de 1.1. La diminution est significative statistiquement (p<0.0001). 8% des patients évaluent leur douleur du genou comme légèrement plus fréquente en post op (augmentation de 1 ou 2 points)

  1. Résultats sur la stabilité subjective

A la question, « Quel est le niveau d'activité le plus important que vous pouvez accomplir sans que votre genou ne se dérobe ? » ; les réponses sont :

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21% des patients n’ont pas récupéré une confiance totale dans leur genou.

  1. Score de l’IKDC objectif

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Les 2 cas classés D sont des patients ayant développé une algodystrophie.

Les 7 cas classés C sont 3 patients laxes (6 à 10 mm), 2 patients douloureux sur le site de prélèvement ou la cuisse, 1 patient douloureux au genou et un patient gardant un épanchement chronique.

  1. Laxité mesurée au Telos à 200 N.

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A 200 N, au Telos il existe 2 cas de laxité différentielle supérieure à 6 mm. Le Telos moyen est passé de 6,8 mm en pré-op à 2,2 mm en post-op. (p< 0,0001)

  1. Laxité mesurée au GNRB.

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A 134 N, il existe un cas de laxité différentielle supérieure à 6 mm mais 2 cas si l’effort est poursuivi à 250 N. La laxité moyenne est passée de 6,7 mm à 1,7 mm à 134 N.

A 250 N, le pourcentage de laxités entre 3 et 5 mm ou > 6 mm augmente. Le taux de laxité < 6mm avec les 2 méthodes est voisin, si l’on compare le Telos à 200N (92%) et le GNRB à 250N (94%).

  1. Le Pivot Shift.

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  1. Complications.

Il n’y a pas eu de complications type thombo-embolique ou infection.

Un patient a eu une ablation de vis tibiale à 8 mois pour douleur persistante.

Il n’y a pas eu de re-rupture de la plastie mais 4 cas de laxité > 6mm (Mesures au Telos ou au GNRB, faites avec une pression > 200N), non gênante dans la pratique sportive.

2 patients ont eu une algodystrophie majeure avec raideur résiduelle.
1 patient a eu une arthro-fibrose avec déficit d’extension (3°) et de flexion (10°).
1 patient a développé un cyclops’syndrome qui a été traité arthroscopiquement à 6 mois post-op.

  1. Evaluation de la satisfaction

a. Patients :

Note  Moyenne à 3 mois : 8,3 /10

Moyenne à 6 mois : 8,4 /10

Moyenne à 12 mois : 9,1 /10

« Referiez vous l’intervention ? » (Réponses après 12 mois) 

86% à coup sûr,

10 % avec hésitations,

4 % certainement pas.

b. Chirurgiens

Note Moyenne à 3 mois : 8,2 /10

Moyenne à 6 mois: 8,7/10

Moyenne à 12 mois: 9/10

Les scores de satisfaction tant des Chirurgiens que des patients sont superposables et étroitement corrélés aux complications éventuelles : douleurs, limitation de mobilité, algodystrophie… et est déterminé dans les premiers mois. Paradoxalement, il n’est pas pour les patients, en relation à la stabilité objective du genou.

Le dépistage précoce d’une algodystrophie et sa prise en charge nous semblent déterminant pour le pronostic du genou à long terme.

  1. Revue de la littérature.

Cette étude a été comparée à une méta analyse de Lewis et al. de 2008 portant sur 11 études prospectives et randomisées de plasties aux Ischio-jambiers (4 brins) et au tendon rotulien. Le recul minimum est de 2 ans.

911 patients ont été inclus dans cette étude.

schema

Les résultats concernant l’IKDC objectif de l’étude TLS sont superposables à ceux d’une autre étude (Biau DJ et al) : Classe A : 33%, classe B : 45% dans le groupe ischio-jambiers.

Les mesures de laxité dans l’étude TLS sont particulièrement sévères (pressions à 200N ou 250N), ce qui n’est pas le cas des études de la littérature (KT-1000 à 134 N ou à traction manuelle maximale). Malgré cela,

les résultats sont identiques dans l’étude TLS, 6 ou 8% de laxité > 6mm contre 5% dans l’étude de Lewis. On peut se demander quels seraient les résultats en terme de laxité avec une méthode arthrométrique sans concession…

Conclusions.

Les résultats de l’étude TLS portant sur 82 cas issus de 3 expériences chirurgicales sont très satisfaisants tant du point de vue subjectif (Scores IKDC, Lysholm) qu’objectif (IKDC, mesure de laxité, Pivot-shift).

Les complications sont dominées par la survenue d’algodystrophie et d’artho-fibrose. Le contrôle de la douleur post-opératoire, le suivi de la rééducation nous semblent importants pour dépister tôt ce type de complications.

D’autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires.

Références.

Biau DJ, Tournoux C, Katsahian S, Schranz P, Nizard R. ACL reconstruction, a meta-analysis of functional scores. Clin Orthop Rel Res. 2007

Lewis PB, Parameswaran D, Rue JP, Bach BR. Systematic review of single bundle ACL reconstruction outcomes. Am J Sports Med 2008 ; Vol 36, N° 10 : 2028-2036

Robert H, Nouveau S, Gageot S, Gagnière B. A New Knee Arthrometer: the GNRB: experience in ACL complete and partial tears. Ortho Trauma Surg Research. 2009; 95: 171-176

APPROCHE CLINIQUE, ECHOGRAPHIQUE, ISOCINETIQUE, et TOMODENSITOMETRIQUE à 1 an de recul de 30 ligamentoplasties utilisant le système TLS.

Dr F. CHALENCON / R. BOISSIN - Clinique Mutualiste de Saint Etienne.

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Nous avons cherché dans le cadre d’un travail de thèse de Doctorat en médecine a évaluer la technique de reconstruction du LCA utilisant une greffe courte d’un seul ischio-jambier et une fixation sans contact direct avec le transplant : système TLS. Les objectifs de notre étude sont de montrer que les résultats fonctionnels sont satisfaisants, que le prélèvement d’un seul ischio-jambier améliore les suites opératoires et diminue la iatrogénie, de plus nous avons suivi l’évolution socio professionnelle post opératoire pour apprécier le retentissement de cette méthode.

MATERIEL ET METHODE.

30 patients porteurs d’une laxité chronique isolée ont été inclus de façon prospective en excluant les patients présentant une lésion méniscale et/ou cartilagineuse et suivi sur 1an en post-opératoire (le travail de thèse portera sur 50 patients mais seuls les 30 premiers opérés ont le recul suffisant pour ce papier). Ils ont été opérés par le même chirurgien d’une ligamentoplastie intra-articulaire sous arthroscopie en utilisant le demi-tendineux et le système TLS (ancillaire et vis de fixation). Ils ont été évalué sur le plan clinique en pré-opératoire et à chaque révision (45 jours, 4, 6mois et 1an) par l’IKDC objectif et subjectif, par le SF 36. La laximétrie a été mesurée avec l’arthromètre KT 1000 en pré-opératoire, à 6mois et 1an. Une évaluation subjective post-opératoire immédiate à été remplie avant la sortie ainsi qu'un questionnaire d’activités socio-professionnelles à 45 jours. Des bilans isocinetiques ont évalué le déficit musculaire à 4, 6mois et 1 an. Nous avons fait une évaluation échographique du retentissement du prélèvement à différentes échéances et une évaluation tomodensitométrique des logettes à 1 an pour rechercher d’éventuelles ballonisations.

RESULTATS.

30 patients ont été revus à 12 mois post-opératoire : L’ensemble des 30 patients inclus ont été suivis jusqu’à un an postopératoire, avec réalisation de tous les examens prévus (sauf dans un cas…), sans perdu de vue.

Un patient a présenté une rupture itérative du transplant à 7 mois et demi postopératoire, il a été repris par une intervention au tendon rotulien (type KJ), de ce fait les examens à un an n’ont pas eu lieu.

L’IKDC subjectif est passé de 71,31 ±12 [85-43,6] en préopératoire à 92,45 ±7,38 [99,9-72,4] à 1 an postopératoire.

L’IKDC objectif était A pour 26 patients en postopératoire, B pour 3 patients, et nous avions un IKDC D (la rupture itérative).

La laxité différentielle entre genou sain et pathologique était en moyenne de 5,15mm ±2,63 [10mm-1mm] en préopératoire et de 1mm ±1,21 [4mm-0mm] en postopératoire. Au KT-1000, le tiroir antérieur moyen passait en moyenne de 3,52mm à 0,87mm et le déplacement du quadriceps en passif passait de 2,68mm à 1,3mm.

Le score SF36 est passé de 71,27 ±10,24 [95-41] en pré opératoire à 87,27 ±10,24 [98-51] à un an postopératoire.

D’un point de vu fonctionnel : La durée moyenne de séjour a été de 5 nuits, le verrouillage du quadriceps était retrouvé en moyenne à 2,5 jours. Les patients sont sortis avec une douleur cotée en moyenne à 1,4, 42 % d’entre eux jugés l’évolution excellente, 52% bonne. L’attelle a été enlevée en moyenne à 3 jours post-opératoire, les cannes à 25 jours, la conduite du véhicule a été possible a 26,33 jours, après en moyenne 11,7 séances de kinésithérapie. La durée moyenne d’arrêt de travail a été de 66 jours, le nombre de séances de kinésithérapie de 32,5.

L’évaluation isocinétique retrouvait un déficit de 19,6% au niveau du quadriceps et de 6,10 % des ischio-jambiers à 6 mois qui régressait à : 9% pour les extenseurs et moins de 5% pour les fléchisseurs à 1 an.

D’un point de vu échographique :

Le retentissement sur le corps musculaire du demi-tendineux prélevé était faible. Au 45ème jour postopératoire des lésions du corps musculaire étaient présentes. Dans aucun cas il ne s’agissait de lésion fraîche et les patients ne présentaient aucun symptôme. Il n’y avait pas de retentissement sur les scores IKDC et SF36.

Au 4ème mois postopératoire, quelques lésions persistaient. Aucune lésion n’a été retrouvée à un an de la chirurgie.

La rétraction du corps musculaire du demi-tendineux mesurée par rapport au coté sain, était en moyenne de 5,45 cm ±2,3 [10cm-1cm] au 45ème jour postopératoire et évoluait peu entre le 45ème jour et le 4ème mois postopératoire. Elle se stabilisait à 7 cm ±3,3 [14cm-1cm] à un an postopératoire.

La zone du prélèvement tendineux et de la rétraction musculaire, mesurée en prenant comme référence le creux poplité (distance entre le muscle et le creux poplité) était en moyenne de 11 cm ±2,75 [4cm-16cm] et évoluait peu entre l’échographie du 45ème jour et celle à un an de l’intervention.

Aspect de la zone de prélèvement : Il existait une évolution de l’aspect de la zone de prélèvement ou « gaine musculaire » entre les différentes échographies : Il existait au niveau de cette zone de prélèvement une structure fibrillaire dans 21% des cas au 45ème jour postopératoire et dans 47% des cas au 4ème mois. Cette structure fibrillaire comblait la « gaine » dans 74% des cas à un an postopératoire et se terminait dans la plus grande majorité des cas sous interligne articulaire au contact du gastrocnémien médial.

D’un point de vu tomodensitométrique : les tunnels ont plus ballonisé au niveau tibial, la majorité des ballonisations semblent avoir eu lieu au cours des six premiers mois postopératoire et ne pas s’être majorés par la suite.

DISCUSSION.

Nous discutons l’ensemble de nos résultats cliniques, fonctionnels et radiologiques avec les références bibliographiques publiées.

CONCLUSION.

Notre étude semble confirmer nos impressions sur l’intérêt d’utiliser un seul ischio-jambier et ce moyen de fixation, à 1an post-opératoire. Ce travail est un rapport encore intermédiaire de nos résultats car notre série finale comportera 50 cas et sera publiée.



Résultats des LCA double faisceau

Nicolas Lefevre - Paris

Reconstruction du ligament croisé antérieur par la technique double faisceau: Etude du diamètre des greffes des faisceaux antéromédial et postérolatéral selon deux techniques chirurgicale.

Auteurs: Nicolas Lefevre, Serge Herman

Anatomic reconstructions of ACL with double bundle graft: Study of the diameter of AM and PL bundles in two surgical techniques.

La reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) par la technique double faisceau est une réparation anatomique du LCA. Néanmoins cette reconstruction n'est pas toujours réalisable en raison de la variabilité de qualité de la greffe : la longueur et le diamètre pouvant être insuffisants. Dans la technique de réparation double faisceau au DIDT, le diamètre du faisceau postéro-latéral (PL) est parfois inférieur à 6 mm et parfois inférieur à 7 mm pour le faisceau antéro-médial (AM). La technique double faisceau TLS® FH orthopedics™ permet d'obtenir systématiquement des greffes de plus gros calibres.

Matériel et méthode :

Nous avons opéré 15 patients ayant une rupture complète du LCA. Nous avons utilisé la technique TLS® standard pour chaque faisceau. Le tendon du gracilis et le tendon du semi-tendineux ont été utilisés pour réaliser deux greffes courtes de 45 et 50 mm en boucle fermée à 4 brins. Une technique arthroscopique avec une visée de dehors en dedans a permis de réaliser les 4 tunnels de façon précise. La greffe a été fixée à l'aide de bandelettes textiles passées dans les tunnels et verrouillé par 4 vis en titane, genou en extension pour le PL, genou à 45° pour le AM. Nous avons mesuré le diamètre de chaque faisceau.
Les résultats ont été comparés avec 15 patients opérés selon la technique DIDT double faisceau avec endobouton® fémoral et vis tibiale.

Résultats :

Dans les 2 groupes, nous n'avons pas eu de complication per-opératoire ou post-opératoire
Le diamètre moyen du faisceau PL était de 6,2 mm pour le groupe endobouton et de 7.9 mm pour le groupe double TLS (p< 0,001) Le diamètre moyen du faisceau AM était de 7.4 mm pour le groupe endobouton et de 9,2 mm pour le groupe double TLS (p< 0,001). Le diamètre de chaque faisceau dans la technique TLS était donc significativement plus important que dans le groupe témoin. Il n'y avait pas eu de conflit dans l'échancrure fémorale et pas de déficit d'extension post-opératoire.

Conclusion :

La technique TLS a déjà montré d'excellents résultats dans la reconstruction mono-faisceau des ruptures du LCA. La technique de reconstruction double faisceau TLS permet d'obtenir une greffe de qualité et de gros calibre dans tous les cas quelque soit le prélèvement DIDT.
Les résultats à long terme devront confirmer l'efficacité de cette technique à double faisceau.



Évaluation clinique d’une série continue de ligamentoplastie du ligament croisé antérieur. Technique de reconstruction anatomique à double faisceau TLS : résultats préliminaires.

Nicolas Lefevre/Serge Herman

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Clinical evaluation of a continuous series of anterior cruciate ligament reconstruction. Anatomic double bundle TLS ® technique: preliminary results.

Objectif :

Analyser et donner les résultats préliminaires d’une série continue prospective de réparation du ligament croisé anterieur (LCA) par une ligamentoplastie double faisceau, technique DIDT TLS FH orthopedics™.

Matériels et méthodes :

Nous avons opéré 47 patients entre mai et décembre 2008, 42 hommes et 5 femmes. L’âge moyen de la série au moment de l’intervention était de 27.8 ans (15 à 44 ans). Nous n’avons inclus dans notre étude que des ruptures complètes et isolées du LCA sans lésion ligamentaire associée. Nous avons utilisé la même technique TLS® double faisceau pour chaque patient. Le tendon du gracilis et le tendon du semi-tendineux ont été utilisés pour réaliser deux greffes courtes de 45 à 55 mm de longueur en boucle fermée à 4 brins. Une technique arthroscopique avec une visée de dehors en dedans a permis de réaliser les 4 tunnels de façon précise. La greffe a été fixée à l'aide de bandelettes textiles passées dans les tunnels et verrouillé par 4 vis en titane, genou en extension pour le PL, genou à 45° pour le AM. Nous avons évalué les résultats cliniques avec le score de Lysholm, le score IKDC (International Knee Documentation Committee), le test manuel de Lachmann, le pivot shift test. Nous avons fait une mesure de la laxité par la technique du télos radiologique.

Résultats :

Il y avait 25 lésions méniscales ou biméniscales sur 47 cas (53% des genoux opérés). Dix sept lésions du ménisque interne (36%), 3 lésions du ménisque externe (6%), et 5 lésions biméniscales (10%). Nous avons réalisé 12 ménisectomies (25%), 8 traitements conservateurs (17%) et 5 sutures méniscales (10%). Nous avons eu 2 complications : un sepsis à 3 semaines post-opératoires traité par lavage et antibiothérapie prolongée (staphylocoque épidermidis) et une algodystrophie du genou avec raideur à 3 mois nécessitant une mobilisation sous AG. Nous n’avons pas eu de Cyclop syndrome, pas de déficit d’extension.

Au recul moyen de 9,6 mois (6,3 à 13,4 mois), seuls 19 dossiers étaient exploitables avec notamment un bilan télos pré et post opératoire. Le score de Lysholm est passé de 65,6 à 92,8 en post opéraroire. Le score IKDC au dernier recul était de 66% groupe A, 24% groupe B, 8% groupe C et 2% groupe D. Le test manuel de Lachman-Trillat était négatif dans 77% des cas, positif grade 1 dans 21% des cas et grade 2 dans 2 % des cas. Le pivot shift test était négatif dans 91% des cas, grade 1 dans 7 % des cas et grade 2 dans 2% des cas. Le résultat du bilan télos à 15 kg montrait un différentiel moyen de 2.9 mm (0 à 7mm). Nous avons eu une rupture traumatique de la greffe à 7 mois post opératoire suite à une chute dans un escalier, le patient a été repris par un KJ-Lemaire.

Conclusions :

La technique de reconstruction double faisceau TLS est une technique fiable et reproductible quelque soit le patient et le prélèvement ischio-jambier. Les résultats à court terme sont bons. Les résultats à long terme devront confirmer l'efficacité de cette technique à double faisceau.



TLS ACL Reconstruction, the Finnish Experience

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A. Harilainen, MD, Assoc. Prof. - ORTON Hospital, Helsinki, Finland

Background: The use of hamstring grafts in ACL reconstruction has increased with less interest focused in traditional BTB graft technique. The optimal fixation method has not been determined and new devices for graft fixation and reconstruction methods are released to clinical use with variable clinical follow-up data.

Hypothesis: The new fixation method, Tape Locking Screw (TLS) has clinical results comparable with other techniques currently used.

Study Design: Prospective clinical follow-up of ACL reconstruction with hamstring graft and TLS fixation.

Methods: To date (30.6.2009) 40 cases of ACL reconstruction in 20 female and in 20 male patients using semitendinosus tendon with TLS fixation are available. The median age of the patients was 33 years (range, 16 to 64 years). There were 36 primary and 4 revision procedures. In 10 cases there was also a torn ACL in the contralateral knee (reconstructed or untreated). The evaluation methods were clinical examination, knee scores and instrumented laxity measurements (1 year postoperatively).

Results: 9 patients have reached the 1-year follow-up, 11 and 10 patients have been seen 6 and 3 months postoperatively, respectively. There was an infection of the operated knee in one case with good healing after arthroscopic lavage and antibiotic treatment. Before 1 year follow-up a failure of the reconstruction was noted in one case (already second time revised). A major technical failure (posterior blow-out) occurred in one case with unknown end result so far. In three cases (in one case 1 year follow-up and in two cases (6 months follow-up) a grade one + Lachman test was observed with the rest of the cases being stable. KT 2000 laxity measurements (1 year postoperatively) were available in 6 cases (bilaterals excluded) and the mean preoperative side-to-side laxity difference of 4 mm had diminished to 2.4 mm (p=0.0422). Preoperative mean Lysholm knee score (69) had increased to 90 (p=0.0030) and the corresponding mean Tegner activity level had improved from 2.2 to 5.2 (p=0.0011).

Discussion: The follow-up is too short in order to make definitive conclusions of the results of this novel technique. TLS technique differs from all other fixation methods with the fixation being in the tapes at both ends of the graft. The graft is not interfered by the fixation material therefore having a possibility to 360 degrees incorporation in the bone socket.

Conclusions: Short follow-up does not reveal any alarming signs of the reconstruction method but strict monitoring is needed to make definitive conclusions.

Key Words: anterior cruciate ligament reconstruction; hamstring tendon autograft ; prospective ; tape locking screw; clinical outcome



Double bundle ACL reconstruction using 4 tunnels technique and two different fixation systems.

Jacek Kaczmarczyk M.D. Ph.D., Marcin Sergiew Jr.

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LECH WIERUSZ REHABILITATION AND ORTHOPAEDIC CENTER OF ŚWIEBODZIN, POLAND

Objective: The aim of this retrospective study was to describe early results of primary double bundle ACL reconstruction using 4 tunnels technique and two different fixation systems: SMITH&NEPHEW implants and TLS system. Methods: From 2007 to 2009 44 patients were involved in the study. Patients with total ACL rupture were included in the study. Patients with multi-ligament injuries were excluded from the study. All patients involved in the study were treated with primary double bundle ACL reconstruction using 4 tunnels technique and two different fixation systems. Patient were randomly divided into two groups(group1 and group2). Group1 was 23 patients and they were treated using SMITH&NEPHEW implants. Group2 was 21 patients and they were treated using TLS system. 18 patients (11 in Group1 and 7 in Group2) had associated meniscus lesions in both groups which were treated with meniscectomy at the same surgery. Patients were assessed before the operation and at the final follow up with Lysholm Knee Scale. The duration of follow-up was at least 6 months. Results: The results in Lysholm Knee Scale were 48–56/100 in group1 and 46-58/100 in group2 before the procedure. The results in Lysholm Knee Scale were 88-96/100 in group1 and 86 – 98/100 in group2 at the final follow-up. There was no statistical difference between group1 and group2 (p=0.29) at the final follow-up. We belive that SMITH&NEPHEW implants and TLS system are a valuable options for primary double bundle ACL reconstruction using 4 tunnels technique.

Key words: total ACL rupture, double bundle reconstruction



Après 10 ans de KENNETH JONES puis 10 ans de DIDT, je viens de passer au TLS, pourquoi ?

JJ Lallement - Polyclinique Montier la Celle. 10120 Saint André près Troyes

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Le KJ :

  • C’est l’idéal, c’est le Gold Standard.

Mais

  • Le prélèvement os-tendon-os est invasif ce qui entraîne des douleurs post-opératoires parfois importantes.

  • C’est une intervention difficile à rééduquer chez les jeunes, surtout chez la jeune fille de moins de 16 ans, ou après 40 ans, avec un risque certain de raideur et d’algodystrophie.

  • Les troubles sensitifs à la face externe du genou sont fréquents.

  • Les douleurs antérieures qu’elles soient en rapport avec un syndrome fémoro-patellaire ou avec le prélèvement sur le tendon rotulien, sont fréquentes et durent très longtemps jusqu’à 2, 3 voire 5 ans.

  • Nous connaissons tous les ballonnements des tunnels parfois impressionnants.

LE DIDT :

  • Je suis passé au DIDT car on nous a annoncé des résultats identiques à ceux du KJ, le DIDT est peut-être un petit peu plus laxe, mais plus facile à rééduquer et c’est vrai.

  • Le prélèvement est moins invasif, ne touche pas à l’appareil extenseur. Il y a donc beaucoup moins de risques de raideur, de flexum.

  • C’est une intervention facile à rééduquer que nous n’hésitons pas à proposer chez la jeune fille avant 16 ans ou chez les patients plus âgés jusqu’à 60 à 65 ans.

  • Les troubles sensitifs à la face externe sont pratiquement inexistants à condition de faire une petite voie d’abord horizontale.

  • Les douleurs antérieures sont rares, n’intéressent jamais le tendon rotulien.

Mais

  • On retrouve des ballonnements post-opératoires sur les trajets des tunnels.

  • On a parfois la mauvaise surprise de trouver des tendons de petit calibre ne permettant de confectionner qu’un greffon inférieur à 7 mm et cela chez des patients parfois athlétiques, il n’y a pas de relation directe entre le gabarit du patient et le diamètre du greffon.

  • La fixation tibiale est parfois le maillon faible du fait d’un os spongieux de faible densité au niveau du tibia

LE TLS :

  • Le TLS est séduisant car les suites sont encore plus simples que pour un DIDT 

  • Il n’y a pratiquement pas de douleur, probablement parce que les tunnels ne sont pas faits à la fraise motorisée mais à la main ce qui ne provoquerait pas de micro-fissures du spongieux.

  • Il n’y a pas d’attelle, le patient est libre de marcher d’emblée en appui.

  • La rééducation en est donc très facile et on peut proposer ce type de greffon aux très jeunes ou plus âgés.

  • Le diamètre minimum du greffon est toujours supérieur ou égal 8 mm.

  • Il n’y a que peu de troubles sensitifs ni de douleurs antérieures comme pour un DIDT.

  • La perte du capital osseux est minime, représentant seulement 10 mm dans le fémur et 20 mm dans le tibia.

Mais

  • Le problème du ballonnement n’est pas réglé par cette technique, par contre il n’intéresse qu’une zone très réduite du fémur ou du tibia.

  • Les résultats à court et à moyen terme sont encourageants, tout aussi bons que pour un DIDT, reste à attendre les résultats à long terme.



Day case anterior cruciate ligament reconstruction: A study of 39 patients.

S. Dojcinovic Centre Hospitalier du Haut Bugey, 1 Route de Véyziat, 01108 OYONNAX E-mail : s.dojcinovic@ch-hautbugey.fr

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Mots clés : ligament croisé antérieur, chirurgie ambulatoire, tendon de la patte d’oie.

Key-words : anterior cruciate ligament, day case, hamstring tendon

Daycase ACL reconstruction is commonly performed under general anaesthesia with a patella tendon graft. We report our experience with hamstring reconstruction under regional anaesthesia.

Over a 12-month period, 39 daycase arthroscopic ACL reconstructions were performed by one surgeon and one anaesthetist. All operations were performed under spinal anaesthesia with a femoral nerve block. Patients were discharged with oral analgesia, brace and a cryocuff.

39 patients were prospectively evaluated with a IKDC chart. 95). IKDC score was 40% A, 50% B, 8%C, 2 %D. 100% patients were happy to be discharged on the same day. 1 patient was admitted from the daycase unit for infection. A second presented a rupture of ACL reconstruction.

The mean visual analogue pain score was 1.0 at discharge, 1.8 in the middle of the first night, and 2.1 on the first post-op day. Patients experienced significantly more pain the day after surgery than the evening of surgery (p=0.04).

We conclude that hamstring ACL reconstruction under regional anaesthesia is well tolerated by patients as a daycase procedure.